Psicosis infantil: formas de expresión y

presentación de la locura en el niño.

Fragmentos clínicos



Federico Menéndez Osorio. Psiquiatra

Correspondencia: femeos@telefonica.net


RESUMEN

 

Se describen las formas de presentación y expresión de la psicosis infantil. La significación de la locura en el niño como otra manera de ser-en-el-mundo y, por tanto, la restitución de un sentido y una dignidad.


Se muestra cómo el niño expresa su malestar psíquico, su sufrimiento, su trastorno. Concretamente en el caso del mundo psicótico, el polimorfismo, la diversidad y la singularidad que caracterizan la presentación de su cuadro.


Se señala con respecto del diagnóstico, la necesidad de no reducir la clínica a un prontuario de ítems, escalas, test, etc.; ni a un interrogatorio tabulado y prefijado que sólo sabe escuchar y valorar lo que encaja y se adapta a los manuales diagnósticos (DSM y CIE).


Es preciso construir una historia clínica que permita al niño su relato, su biografía, su narración. El niño habla, hay que escucharlo. Que se tenga en cuenta su posición subjetiva, su singularidad, su desvarío, su sufrimiento, la peculiaridad del caso por caso.


Destacar la importancia del lenguaje y sus alteraciones como una de las claves específicas y prioritarias para entender la falla psicótica, entendiendo estas alteraciones no como un déficit o lesión, sino como un mecanismo de reconstrucción y curación.

Por último, se presentan tres fragmentos clínicos de un caso de 

psicosis infantil que sintetizan lo desarrollado a lo largo del artículo.

 

Palabras clave: Psicosis infantil. Locura en el niño. Lenguaje y psicosis. Identidad narrativa. Historia clínica. Relato y narración.


ABSTRACT

 

The forms of presentation and expression of child psychosis are described. The signification of madness in children as a different way of being-in-the-world and, therefore, the restitution of meaning and dignity.


The way children express their psychic distress, suffering and disorders is presented.


More concretely, in the psychotic world, the polymorphism, diversity and singularity in the syndrome presentation.


Relating to diagnosis, it is pointed out the importance of not reducing clinics to a record of items, scales, tests, etc., or a tabulated and prefixed interrogatory designed to just listen to and assess what fits and adapts to the diagnostic manuals (DSM and ICD).


It is necessary to build a clinical report allowing for the child story, biography, and narration. Children talk, they need to be listened to. It is necessary to take into consideration their subjective position, singularity, ravings, suffering…, the case by case peculiarity.


To emphasize the importance of language and its alterations as one of the specific and priority keys to understand the psychotic defect, understanding these alterations not as a deficit or damage, but as a mechanism of reconstruction and healing.


Finally, three clinical fragments of a case report of child psychosis synthesizing what it is developed along the article are presented.

 

Key words: Child Psychosis. Madness in Children. Language and Psychosis. Narrative Identity. Story and Narration.


Al referirnos a la locura, ¿cómo podremos reconocer al loco? en nuestro caso la psicosis o la esquizofrenia infantil. ¿Cómo podremos identificarla? ¿Cómo se expresa?


¿Conseguiremos reconocer al loco por lo que le vincula al mundo no humano y por lo que le aparta definitivamente de nosotros mismos o lo reconoceremos por aquello que nos muestra de nosotros mismos? Esta pregunta –afirma F. Pereña- “está abierta y recorre desde la antigüedad la cuestión de la locura. El dilema está en Sófocles y está en nosotros y es lo que perturba a clínicos tan representativos como Falret en Francia o a Kraepelin en Alemania” (1).


Desde las respuestas dadas a las causas de la locura atribuyéndola a los dioses, a los astros o al maléfico… o bien desde la ciencia, atribuirlas a los déficit orgánicos o a las lesiones cerebrales, a los genes, a los neurotransmisores, etc. unas y otras colocan al loco como alguien excluido, errático, descarriado, fuera de la comunidad y de la razón, en el desvarío.


La psicosis, la esquizofrenia, en definitiva la locura, ha estado en el eje central de la psicopatología y de la clínica psiquiátrica, en las reflexiones y debates de los alienistas clásicos.


La clínica de la psicosis en el adulto ha pasado por distintas etapas, concepciones, clasificaciones, etiopatogenias y tratamientos, que a lo largo de más de dos siglos ha constituido la andadura del saber psicopatológico.


El que la locura en el adulto fuese el eje central de la psiquiatría,

El que la locura en el adulto fuese el eje central de la psiquiatría, no suponía hacer referencia, ni tener en cuenta, la psicosis infantil, la locura en el niño.

 

VISIÓN DE LA INFANCIA


La visión e ignorancia que se tenía de la infancia como un mundo rosa, inocente, cándido, angelical, excluía al niño de tener problemas mentales (2,3). Se le negaba ser sujeto de su historia y de su capacidad de deseo, reduciéndolo a una visión meramente organicista de la pura necesidad, o a las visiones dulzonas humanistas, prestas a salvar al niño sin uso de razón –hasta no hace mucho, el uso de la razón se le suponía a los siete u ocho años, al cumplir la primera comunión– y lanzarlo al limbo de los justos (4,5). Los trastornos que pudiera presentar el niño, serían atribuibles a una falta de la naturaleza, sea esta biológica, del medio, de la educación, etc.


Se ignoraba en el niño la capacidad de sufrir y de gozar, sentir y padecer, deprimirse y exaltarse, delirar y razonar… es decir, tener un psiquismo que al igual que los demás mortales, se pregunta sobre el amor, el sexo y la muerte. Asimismo, el poder padecer todo cuanto atañe al existir, entre ello, el desvarío (6).


Derecho al desvarío, que le permita no ser un excluido, un fuera de la razón. No ser un apátrida, o un proscrito de la razón y del sentido. Que al saber de este derecho podamos saber de sus sufrimientos, de sus defensas, de sus enigmas. Que podamos entender, “… que la enfermedad es algo diferente a un defecto, una carencia o entidad negativa. Es otra manera de ser-en-el-mundo. Es por ello que el paciente tiene una dignidad objeto de respeto” (7).


Que podamos tratarlo – también en el sentido de trato- y por tanto saber – en lo posible de conocer- de la sinrazón de su mundo, de su dolor, de su demanda y estatuto clínico, aquello que como terapeutas nos compete entender, más allá de toda

compasión y voluntarismo, en tanto el compromiso y la responsabilidad que tenemos.


Lo que para F. Colina (8) supone que: “por eso nos vemos comprometidos a suspender – en palabras de Max Weber- la ética de la convicciones por la ética de la responsabilidad…” “… los locos tienen derecho a estarlo, ser loco no le gusta a nadie, pero estarlo puede ser una solución para paliar un malestar mental demasiado intenso” (p.103).


DE LOS ALIENISTAS CLÁSICOS AL REDUCCIONISMO CLÍNICO ACTUAL


Con los alienistas clásicos termina en la psiquiatría la rica y fina observación de la locura en sus múltiples vertientes, la sutileza descriptiva, la experiencia, la creatividad, el reto del saber y de la confrontación en la práctica con el paciente a través de la escucha y la mirada clínica, - aunque se les pueda criticar, entre otras varias razones, que escuchasen y vieran las psicosis y no al sujeto psicótico-. No rehusaban el contraste, el revisar, el contradecirse y reformular nuevos conceptos.


Refiriéndose a Kraepelin – paradigma de la psiquiatría biológica y del nosologismo diagnóstico-, recogía Sacristán (9) algunas de sus ideas al respecto: “No hay ninguna clasificación rígida, como tampoco puede haber ningún sistema rígido erigido en canon” (p.170) “… el diagnóstico tiene que ser algo más que una recopilación de síntomas…“ (p. 133).


Hoy en cambio, la clínica está más atenta a ver cómo encaja el trastorno en un diagnóstico prefijado y estándar, de forma que se reduce éste al síntoma y a un prontuario de ítems y datos, que protocolizados y envasados como guías clínicas, escalas, cuestionarios, etc. definen un trastorno, al cual se le asigna un tratamiento ad hoc (10).


A este respecto, la presidenta del Comité de Ética del British Medical Journal, Iona Heath, al referirse a los protocolos 

afirmaba: “La atención médica parece cada vez más producto de protocolos empíricos cuya naturaleza hace que se considere a los pacientes como unidades estándares de enfermedad. Esos protocolos no tienen manera de dar cabida al relato de cada individuo, a los valores, las aspiraciones y las propiedades de cada persona diferente y a las formas en que los mismos van cambiando con el tiempo” (11).


Y más rotundamente el profesor Berrios al referirse a la M.B.E. afirma: “dichas guías en la práctica, destruirían la espontaneidad terapéutica de la psiquiatría y cambiarían el antiguo arte de prescribir, que pasaría de ser creativo y flexible a mecánico y uniformado…” (12).


La reducción de la clínica a los ítems, datos y síntomas para encajarlos en un diagnóstico, se refleja en los manuales al uso (DSM y CIE), que han encorsetado la clínica en una taxonomía propia de las plantas y de las especies de la naturaleza, destituyendo al sujeto – al loco- de todo valor y sentido.

 

EFECTOS EN LA CLÍNICA DE LA INFORMATIZACIÓN Y DIGITALIZACIÓN


Por otro lado, es preciso señalar aquí, las repercusiones que va a tener en la construcción de las historias clínicas psiquiátricas, la tendencia actual – ya impuesta en los programas hospitalarios y centros asistenciales- de unificar, uniformar, acumular y valorar los datos, ítems, etc. Esto nos va a llevar a lo que predice N. Carr (13) sobre los efectos de la automatización en la era digital, con la informatización y digitalización de las historias y la clínica: “los clínicos examinarán a los pacientes e introducirán los datos en archivos electrónicos, donde el ordenador tomará la iniciativa de dar diagnósticos y tratamientos” (p. 137).


Las ventajas y avances indudables que suponen la digitalización en ciertos campos y programas no deben dejar de plantearnos las repercusiones, en nuestro campo, de otros órdenes que  conllevan. Nos las señala Carr al referirse a los efectos del “fundamentalismo de los datos” y la informatización en la clínica: la pérdida de la creatividad y espontaneidad. La atención al paciente menos personalizada y exhaustiva, haciéndose cada vez más automatizada. El cortar y pegar informes y textos homogeneizados. La pérdida de la sutileza y originalidad, así como de la singularidad y particularidad de cada historial clínico. Estar más atento a la pantalla del ordenador que a lo que nos narra el paciente. Dificultad ante las decisiones a tomar imprevistas, imprevisibles o instantáneas, etc.” (p. 117-127).


Siguiendo en esta misma línea crítica sobre lo que está imponiendo la automatización e informatización, reflexiona Byung-Chul Han en su ensayo Psicopolítica (14) al respecto de la euforia puesta en los medios informáticos y digitales, el big data, etc. que pretenden, “… la mensurabilidad y cuantificación de la vida como profecía de objetividad y forma superior del conocimiento liberado del arbitrio subjetivo… “(p. 88) “… hay en el dataismo – acumulación de datos- una renuncia al sentido…” “… los datos colman el vacío del sentido…” (p. 90).


Y continúa al respecto de las repercusiones de la informatización, que podemos aplicarlas –y estamos experimentando los primeros efectos– en nuestro quehacer clínico: “… el sentido radica en una narración … los datos, los números no cuentan nada sobre el yo … los datos son aditivos, enumerables pero no narrables, por mucho que abarquen no proporcionan autoconocimiento… son mera enunciación y adición de sucesos e información (p. 90) “… el yo se debe a una narración, a una historia, a una biografía, al encuentro con uno mismo…” (p. 92).


El big data, mecánico e instrumental, es ciego ante el acontecimiento, ante la singularidad, la particularidad, el caso por caso. Y nos advierte: “La ciencia del espíritu movida puramente por datos –pongamos aquí ítems, etc.- ya no es en 

realidad una ciencia del espíritu. El conocimiento total de datos es un desconocimiento absoluto, es el grado cero del espíritu” (p. 105)


En la clínica actual se está excluyendo al síntoma y al trastorno de su sentido y de su valor, de su relato e historia, de su subjetividad, buscando encajarlo en un cuadro nosológico fijo y estándar, olvidándose de que “hay tantas psicosis como sujetos psicóticos” (1).


Se busca la etiología en las lesiones cerebrales o neuroquímicas o genéticas, etc. Y se obvia: la clínica del sujeto; del caso por caso; la inscripción del niño en el lenguaje como ser hablante; el reto del cómo cada niño va a dar cuenta y se las arregla con las formas particulares y singulares de su propia historia y de su biografía –las patografías-; de su demanda; de su deseo y de su goce. En una palabra, no excluirlo de la ética y del existir.

 

LA PSICOSIS DEL NIÑO Y DEL ADULTO


Referirnos a la psicosis infantil no supone que vayamos a identificarla y encontrarla como se da en el adulto. Ni su presentación ni su expresión, ni su cuadro y evolución serán iguales, lo cual no quiere decir que no podamos apreciar similitudes y analogías.


Cabe señalar que, aunque partimos de que no hay identificación, ni mimetismo, ni se puedan suplantar las formas del adulto y del niño, podremos captar –si afinamos la observación- que una parte de las descripciones de los alienistas clásicos las percibiremos –estructuralmente y bajo formas propias y singulares- en el niño psicótico.


Costará apreciar en el niño psicótico la diferencia entre proceso y desarrollo jasperiano; o las formas delirantes y alucinatorias claramente; o la certeza delirante; o el automatismo mental de Clérambault; o las fases de Conrad; etc. Pero podremos cotejar,

si los trastornos cognitivos, es decir, las formas demenciativas esquizofrénicas en el adulto no se corresponde en el niño a lo deficitario psicótico y al retraso mental, lo que Sancte de Sanctis llamaba la demencia precocísima.


En su tratado de 1912, Chaslin se preguntaba si ciertos deficientes, disruptivos, deorganizados y conductuales no debían ser considerados como hebefrénicos (3).


Para Kraepelin, en un 5% de los cuadros de demencia precoz y para Bleuler en un 4% de los esquizofrénicos en adultos, la anamnesis podía precisar que habían comenzado en la infancia.

El autismo, síntoma para Bleuler, es para Kanner una entidad clínica específica (15).


Las tesis de la psicosis única, las podemos apreciar mejor en el niño, dadas las formas de presentación y del curso y evolución.

Reflexiones éstas, sobre analogías y similitudes, que mereciendo un espacio propio y desarrollo más extenso, se salen del marco de este artículo.

 

PSICOSIS INFANTIL: PRESENTACIÓN Y EXPRESIÓN


La característica principal a destacar en la psicosis infantil es su singularidad, su particularidad, su polimorfismo y variedad expresiva y de comienzo.


Ya Cabaleiro Goás refiriéndose a la psicosis del adulto, afirmaba: “Cada hombre esquizofrénico, muestra un estar en el mundo personal dentro de su psicosis…la actividad de cada esquizofrénico es siempre distinta, precisamente por el carácter personal de su propio mundo…” (16). Como expusimos antes, “hay tantas psicosis como sujetos psicóticos”. Todo esto en el niño es aún más evidente y notorio.


Respecto al comienzo y las formas de presentación de la psicosis infantil, fenomenológicamente, nos vamos a encontrar: las de comienzo temprano más o menos brusco y aparatoso, con grave afectación y deterioro, séase el autismo precoz de Kanner, o las formas de psicosis o esquizofrenia llamadas desestructurativas o desintegrativas de Heller, o simbióticas de Mahler…


Pero otras se presentan de formas más sutiles, insidiosas o bajo formas sintomáticas diversas y cambiantes, no tan aparatosas ni devastadoras que se van a confundir y diagnosticar en ocasiones como cuadros comórbidos y otras modalidades y tipos diferentes.


Por su importancia clínica destacaremos algunas de estas formas que se confunden con cuadros como:


– TDAH; retraso mental, etc.

– Trastornos disociales, disruptivos, caracteriales (heboidofrenias de Kahlbaum) (17).

– Cuadros confusionales, fantasiosos, fabulatorios, oniroides, paralogias, etc. con buena adaptación y sin aparente deterioro intelectual.

– Trastornos del lenguaje: ecolalias, neologismos, mutismo, logorrea, inversión pronominal…

– Obsesiones, fobias, ritualizaciones, miedos y terrores. 

– Perplejidad, bizarrería, repliegue… (formas hebefrénicas).

– Trastornos de la identidad del yo; disociativas; límites…

– Las psicosis compensadas bajo habilidades y capacidades sorprendentes, mecánicas o memorísticas, en campos restringidos (música, matemáticas, etc.).

– Las psicosis normalizadas (18).


Respecto a las expresiones sintomatológicas: unas se manifiestan más o menos floridas, reiteradas y dominantes; otras cursando por fases y momentos, alternándose y superponiéndose, pasando por episodios de actividad y de reposo sintomático. Al igual que señalamos antes, la característica principal es su polimorfismo y singularidad, del 

caso por caso.


Cabe destacar algunos síntomas: la asociabilidad, bizarrería, alogia, indiferencia afectiva, autismo, rituales, obsesiones y fobias, hipercinesia, desatención, exaltación, disruptividad, labilidad emocional, conductas desordenadas, trastornos del lenguaje… podríamos seguir una larga serie de síntomas, conductas y expresiones que encontraremos en los listados de los manuales diagnósticos –además de los que la propia experiencia de cada uno nos depare-, que van a indicarnos signos del trastorno psicótico, pero que también podrán corresponder a formas reactivas, evolutivas, o de otros muy diversos cuadros a tener en cuenta.

 

EL DIAGNOSTICO DE LA PSICOSIS


Es preciso al hacer un diagnóstico, como refiere Colina, “…saber esperar, no precipitarse haciendo alarde de sabiduría clínica… contener el ansia curativa y la pasión normalizadora…” (p. 8) Hemos de ser pacientes y rigurosos. Ser capaces de una observación y una escucha y mirada clínica diacrónica, longitudinal, teniendo en cuenta el curso y las formas evolutivas, así como los distintos espacios y lugares de vida del niño (casa, escuela, calle, consulta, etc.).


No estar mediatizados por encajar en los diagnósticos de los manuales, para que esto no nos impida, ni nos ciegue lo que el curso del trastorno nos vaya clarificando. Que podamos ver los vericuetos por los que trascurren los síntomas y nos vayan indicando los signos que describan la posición subjetiva y la patogenia subyacente, o las formas de defensa y reconstrucción, o las reacciones constitutivas y dinámicas que nos harán modificar nuestra apreciación y enfoque acorde a la realidad y proceso de cada caso.


Buscar una clínica del sujeto, no de las enfermedades. Una clínica del vivir y de presentarse el niño ante su realidad, su 

dificultad, su sufrimiento, su desgarro, su creatividad. Decimos bien, creatividad, aunque ésta se manifieste bajo la forma de desvarío, de delirio, de refugio autista, de las muy diversas formas de producción, en tanto función de reparación y de reconstrucción.


Esto es lo que entendemos por valor y respeto del síntoma, principio para entenderlo y desentrañarlo –si posible-. Respeto que no significa quedarse de brazos cruzados, sino justamente ser el fundamento de dar valor al acto, que constituye la base del intercambio de funciones, “… bajo las tinieblas de la locura, permanecen el valor de la enfermedad y del enfermo” (7).

 

LA CONSTRUCCIÓN DE LA HISTORIA CLINICA. LA RAZÓN NARRATIVA


Por ello hay que construir la historia clínica que dé cuenta de su biografía, del relato, de su historia, su narración. Como afirma Ortega “el razonamiento esclarecedor, la razón, consiste en un narración. Frente a la razón pura físico-matemática hay, pues, una razón narrativa. Para comprender algo humano, personal o colectivo, es preciso contar una historia” (19). La historia como biografía. Y más explícitamente nos lo señala Ricoeur (20): “la vida se comprende a través de las historias que se narran sobre ella, por todo tipo de relatos que oímos” (p.190).


No construir una historia que sólo intenta escuchar y ver los síntomas y la biografía que encajan con un saber y una verdad ajena, asignada, cosificada: la de la etiqueta ya catalogada, estándar, protocolizada y universal. “… los síntomas se integran en una historia que puede contarse mediante la labor del habla…” (p.80).


Una historia que no sea de preguntas tabuladas, que no sea un interrogatorio que sólo escucha y valora lo que se adapta al diagnóstico del manual.


A este respecto afirma Lacan: “Al igual que todo discurso, un 

delirio ha de ser juzgado en primer lugar, como un campo de significación que ha organizado cierto significante, del modo que la primera regla de un buen interrogatorio y de una buena investigación de la psicosis, podría ser la de dejar hablar el mayor tiempo posible. Luego, uno se hace una idea” (21).


Construir una historia que dé cuenta de su deseo y de su goce, de su dolor y su sufrimiento, experiencias que pasan por la mediación del lenguaje y que como todo relato o narración, presupone la presencia de un otro a quien se le narra y con quien se interrelaciona, un Otro del lenguaje (22).

 

LA ESCUCHA Y EL LUGAR DEL NIÑO


El niño habla, hay que escucharle, además y también de a quien lo trae. No substituir su relato por la deriva actual de que antes de oírle, se le apliquen test, escalas, cuestionarios, pruebas, etc. en busca de un saber o una identidad prefijada que cuadre con los diagnósticos e identidades universales y generales, ya predeterminada y abstractas, -“en el plano de la vida, en lo humano, el universal sólo es real en los individuos” (Hegel)- (23), perdiéndose así la singularidad y particularidad del caso por caso “… la pregunta sobre cómo reconoceremos al loco nunca da respuesta de su identidad” (1).


Hay que escuchar la trama de historias que entretejen el lugar del niño (padres, familia, escuela, medio social y económico, etc.), en el sentido que da Ricoeur (20) a esta trama en tanto viene inscrita en el lenguaje, en su historia: las relaciones con el padre y la madre son relaciones de lenguaje, el niño antes de nacer ya es hablado; el padre y la madre no son simplemente nutricios y progenitores, sino que introducen al niño y lo insertan en la comunidad lingüística.


Hemos de darle al niño su lugar para que pueda construir su relato, su biografía, su historia, su malestar, su desvarío… Retomo de Ricoeur (20) su reflexión acerca de la importancia 

del relato: “Una vida que no es interpretada (narrada) no pasa de ser un fenómeno biológico…” (p. 188) “…la acción puede contarse al estar articulada en signos, reglas, normas, mediatizada por lo simbólico…” (p.189) “…es la identidad narrativa que nos constituye…” (p.192) “… no es una unidad sustancial, sino narrativa…” (p.193).


Hay que escucharle, además, porque para él, su sufrimiento es lo más importante en ese momento, a veces lo único que el niño tiene y de lo que dispone en el mercado de los valores y de los intercambios afectivos. Y cabe, quizás, que note, que es la primera vez que alguien, en esta escucha, está interesado por su realidad y por su sufrimiento psíquico.

 

LA PATOLOGIZACIÓN DE LAS CONDUCTAS


Con relación a este tema de los diagnósticos, es preciso señalar un fenómeno nuevo, preocupante: si antes, la ignorancia acerca del mundo infantil excluía al niño de poder tener problemas mentales, está deslizándose ahora un fenómeno opuesto, en base a la patologización de la vida cotidiana, de los sufrimiento, de las molestias, de las problemáticas y las relaciones con el saber y con los otros. En palabra de Medrano “… los intereses creado lo son de la industria, de los profesionales y de la población, que han aprendido que es preferible ser “enfermo” que infeliz y que serlo puede tener ciertas ventajas…” (24).


Toda conducta del niño si no encaja con la norma, puede ser diagnosticada patológica por lo manuales al uso… y lo que escape ya entrará en los códigos Z. Antes por ignorancia, ahora por patologizarlo, en definitiva, el niño sigue excluido de su capacidad de ser y de la expresión de su sufrimiento psíquico.


Se obvian con todo ello las preguntas e interrogantes acerca de cómo el niño se confronta en tanto sujeto a su deseo y a su existir.

Se impide ver las formas particulares y singulares de arreglárselas y de manifestarlo en las formaciones sintomáticas, en la angustia, en la depresión, en el desvarío, en la inhibición, en la exaltación, en definitiva, en la clínica.


Pero en lugar de dar respuesta a esto, lo que nos encontramos es que, ante todo trastorno, desajuste, problema o dificultad, se busca una lesión (cerebral, genética, neurobioquímica, etc.) y se le aplica un tratamiento ya prefijado.


Así tenemos cómo al recortar la clínica en ítems y síntomas –estos árboles no dejarán ver el bosque- quedan sin abordar el sufrimiento y la comprensión de la clínica infantil.


Basten dos ejemplos sobre el tema, sacados de los manuales diagnósticos: los TGD. y el TDAH. El TGD. (Trastorno generalizado del desarrollo), etérea entidad nosológica, cajón de sastre de confusión y mezcolanza –ahora con el DSMV lo sustituyen por espectro autista- Hace ya tiempo Bleuler había conceptualizado el autismo como expresión sintomática esquizofrénica y Kanner lo emplaza como entidad clínica precoz, precisando el propio Kanner que sólo un diez por ciento de los que venían como autista, lo eran.


El TDAH (Trastorno hipercinético y déficit de atención), erigido en categoría diagnóstica eminente y unidad de destino en lo universal de la psiquiatría infantil, llegando en algunos servicios y unidades de salud mental a ser el setenta u ochenta por ciento de los diagnósticos, convirtiéndose así en una pandemia y en prácticamente la única entidad clínica de la psicopatología infantil (25).


La hipercinesia y el déficit de atención, claro está que existen, sino no existirían la motricidad ni la atención, pero en tanto síntomas o signos, nos remiten a una variada multiplicidad de estructuras o cuadros clínicos. Al tomarlos como entidad clínica diagnóstica única, se obvia e ignora el saber de su expresión o 

de su patogenia, es decir, saber de qué entidad o cuadro clínico se trata en realidad (pura semiología, por lo demás).


Reducir la clínica psicopatológica infantil a meros síntomas, supone olvidar los principios de la clínica. Nunca estuvo ésta tan lejos de sus credenciales: no confundir síntoma con enfermedad – no ser un caza síntomas- No confundir la parte con el todo; ni las causas por sus efectos.

 

LEGUAJE Y PSICOSIS


En la clínica de la psicosis se ha dejado frecuentemente de lado, una de las formas de expresión y trastorno más importante y definitoria en el niño psicótico, como son los trastornos y efectos de las vicisitudes del lenguaje, aquellos que inscriben al niño como ser hablante.


Como afirma Habermas: "En la intuición inmediata el espíritu es todavía animal, sólo con el lenguaje y en él se separan el ser de la conciencia y el ser de la naturaleza para la conciencia” (26).


En tanto hablante ser, el niño está bañado y viene inmerso en el lenguaje. Para Heidegger, “el lenguaje es la casa del ser, en su morada habita el hombre” (27). Y según Wittgenstein (28) “el lenguaje es una parte de nuestro organismo…” “… los límites de mi lenguaje son los límites de mi mundo” Acaso esto último es apropiado para entender los límites del mundo psicótico, así como los del normal.


Foucault (29) nos expresa claramente que no hay pensamiento sin lenguaje, “… el lenguaje representa el pensamiento, no es un efecto exterior del pensamiento, sino pensamiento en sí mismo…” (p.83). (Esto lleva a repercusiones clínicas, por ejemplo, acerca de la semiología de los delirios, o bien, si puede hablarse de diferencia entre trastornos del lenguaje y trastornos del pensamiento).


Y continúa Foucault: “lo que erige a la palabra como tal y la sostiene por encima del aullido, del grito o los ruidos, es la proposición oculta en ella. El niño salvaje del Aveyron no llegó a hablar porque para él, las palabras seguían siendo marcas sonoras de las cosas, podía pronunciar muy bien la palabra leche ante el tazón que le ofrecían, pero esta palabra nunca se convirtió en signo representativo de la cosa…” (p. 97-98). (Podía decir leche, como el loro habla, pero por la lingüística sabemos que no hay que confundir habla y lenguaje).


En el niño psicótico hay una falla simbólica en tanto la palabra no remite a lo que metaforiza o simboliza, a lo que constituye la representación.


La palabra queda cosificada, petrificada, pura literalidad. Queda lo dicho en un puro decir, sin relación significante/significado, sin hacer cadena significante que remita a un orden simbólico propio de lo humano y que lo diferencie de la mera señal, o de la simple comunicación animal.


Lo que diferencia habla y lenguaje es muy útil para comprender y no confundir algunos procesos en la psicosis, en el autismo, en las deficiencias, etc. Conceptos que recogidos de la lingüística y aplicados a la clínica son importantes para nuestra práctica.


Podemos aplicar lo expuesto, a este no tan nuevo descubrimiento de los Asperger (el propio Asperger lo designó como psicopatía autista); o en las diferencias entre autismo y otras formas de desestructuración, simbióticas, esquizofrenia incipiente, etc. que al perdernos en buscar ítems fenomenológicos para fijar una etiqueta diagnóstica, se nos escapa la determinante estructural del trastorno.


Así se nos presenta una madre cuyo hijo había estado en nuestra Unidad de Salud Mental infantil y pasados unos años, nos saluda efusivamente informándonos de que ya saben lo 

que tiene su hijo: Asperger. A continuación, espontáneamente, nos refiere que su hijo: va bien, aprende muchas cosas, es listo pero ¡fíjese lo que se le ocurre!: el otro día, le digo que “el Dépor (el equipo de fútbol local) juega en casa” y me contesta firmemente “no mamá, cómo va a jugar en casa, juega en el estadio…


Y esta otra madre que explica que su hijo es inteligente, que hace muchas cosas, aunque tenga Asperger y refiere: estoy hablando con él en el salón de casa y le explico que nuestro padre es Dios” y contesta enérgicamente “no mamá, mi padre es José”; y en otro momento le digo que espere un poco, que voy a la cocina a “echar un ojo a la sartén que tenía al fuego” y, aterrorizado, contesta “no mamá, no, no eches el ojo a la sartén…”.


Estas madres describen, para quién lo pueda escuchar, la clave psicótica, la no simbolización, la no metaforización.


Desde esta óptica podría comprenderse mejor psicopatológicamente: los problemas de aprendizaje intelectual (y que sin embargo, puedan aprender mecánica y memorísticamente); las dificultades a la sociabilidad y el no hacer lazo social en tanto no hay inscripción simbólica; los rituales, para fijar la deriva inaccesible de sostener y arreglárselas con lo real emergente; su desvarío y su descarrile; lo delirante, lo ecolálico, los neologismos, como relleno del agujero simbólico y emergencia de lo real puro; las dificultades de articularse en un mundo sin código, etc.


Es por este bies, por donde encontrar un fundamento, no digamos el “sabelotodo”, simplemente apuntar a lo que otros autores desde Freud a Lacan han desarrollado rigurosa y sistemáticamente en este campo.


FRAGMENTOS CLÍNICOS


Los fragmentos clínicos de un caso, que a continuación mostramos, van a sintetizar lo anteriormente expuesto: la importancia de la escucha; de la construcción de la historia y de la observación; el valor de la narración, del lenguaje y su capacidad productiva; las distintas formas de expresión, presentación y manifestación del cuadro, así como su polimorfismo y diversidad, etc.


La importancia asimismo de no dejarse llevar por la precipitación diagnóstica, el furor sanandi o educativo y la pasión normalizadora.


Que podamos captar el curso, la evolución, la diacronía, al tiempo que se está implicado como terapeuta, en poder soportar el “no saber” para aprender y conocer. Y sobre todo, evitar el afán etiquetador de querer encajar el cuadro en los ítems, test, cuestionarios, etc. porque esto nos impedirá oír y ver otros saberes, perdiéndonos, por ejemplo, lo que en el caso concreto de esta niña, ella nos narra y verbaliza.


Describimos resumidamente el cuadro clínico de este caso a lo largo de sus diez primeros años:


A nivel de la descripción sintomática fenomenológica, destaca el polimorfismo de su presentación y curso, las alteraciones a lo largo de su desarrollo, pasando por momentos y temporadas de actividad, en las que destacan: la inquietud, oposicionismo y negativismo, la terquedad, dispersión, estar “a su aire”, dificultad a la relación y sociabilidad, labilidad emocional, bizarrería, fobias, rituales…; alternando con otros momentos y temporadas de normalidad y sin aparentes alteraciones.


Contrastaban estas conductas en casa con las que se señalaban en el colegio, que salvo episodios aislado de inquietud, dispersión y asociabilidad, no notaron nada reseñable. Seguía 

escolarización normal y no manifestaba retraso del aprendizaje, ni necesidad de apoyo o medidas especiales.


Asimismo, en las consultas de salud mental infantil, no se observaron anomalías ni trastornos de conducta o relación. Es en su discurso donde mostraba la falla constitutiva de su cuadro psicótico.


Exponemos a continuación la rica capacidad – lo que para los surrealistas sería una gran creación- de su discurso delirante, que atestigua lo referido anteriormente en nuestro artículo. Recogemos textualmente algunos fragmentos en su literalidad:


Fragmento I (7 años): Se expresa ininterrumpidamente y va narrando, sin pausas, de corrido, una historia… interminable: “Voy mejorando ya estoy mejor mejor en la cama yo hago la cama con mama bien un poco esas cosas enfadarme un poco me gusta hacer cosas buenas a veces estoy cabreada con mamá no mamá es mamá en el colegio trabajo gallego con el profe y lengua española con María aprendo sílabas palabras y cosas nuevas cosas de palabras palabrería española algo para datos encontrar datos de un animal o de algunas cosas todas esas cosas buenas que aprendo más y más lo máximo con lo amigos no puedo jugar tengo emergencias imaginarias cosas que suceden en otros países imaginarios que hay malvados que hacen cosas imaginarias mezcla de realidad e imaginación yo estoy en los dos sitios en la imaginación y en la realidad”.


Fragmento II (8 años): “Hay un pequeño problema porque Malén una compañera siempre quiere mis galletas unas de fresa muy ricas y lo malo es que las regala todas es una glotona es tan voraz que tiene todas las galletas de mi casa le doy una pero quiere todas me las roba ella sabe que soy más fácil de coger estoy con mis amigos imaginarios pero se esconden en estos momentos están ahí (señala) en el techo pero dentro lo malo es que ellos son distraídos como yo Malén sabe que yo soy punto fácil ella es glotona los demás son más fuertes yo soy

débil la más pequeña la más sabia cómo puedo quitármela de encima no sé no quiero ocurra todo yo soy como un caballito de mar cuando veo una cosa que es científica ellos también ven cosas científicas Malén también las oye como yo por ejemplo los animales del futuro ras parece un lorito y habla del futuro no soporto que me copie ella quería muchas cosas ahora me las roba y las dice en clase vive cerca y me oye que alguien me quite eso el puesto de cerebrito de la clase tengo que afrontar el miedo al dentista (se negaba a dejarse explorar por el pediatra que la remitió al dentista por problemas en la dentadura) miedo de todo hasta de las arañas ya sé que todos tienen miedo pero no puedo temer las arañas pican las tarántulas pican y los escorpiones el miedo dental es pánico a que me quiten el diente siento aquí el dolor no me gusta nada el dolor sabes quién simboliza el dolor una chica de fuego y hierro juntas en una sola persona que se llama ceniza”.


Fragmento III (9 años): “Me preocupa que nadie crea en lo que digo y que esté a punto de extinguirse la magia de lo imaginario el mundo mágico está a punto de extinguirse y quedar en el fondo del abismo yo mezclo el mundo de la realidad con nunca jamás papá y mamá no comprenden mi imaginación y se enfadan un poco conmigo las cosas reales me parecen crueles las mías me parecen más dulces lo real es que las arañas te piquen tengo una cosa que no tiene ninguna niña las visiones cuando alguien está en peligro no puedo dejar a mis amigos imaginarios solos son del planeta Dibus está detrás del sol sus padres trabajan en una empresa muy especial y sus hijos tienen que estar conmigo dos o tres años sino será una incrueldad allí todo está calcinado por unas llamas era un incendio de crueldad no puedo renunciar a lo imaginario porque la magia se extinguiría los niños no podrán soñar con sueños bonitos soñarán con pesadillas terribles la magia de contar cuentos se extinguiría todo lo mágico se borraría”. (Su magia, su mundo mágico psicótico que la sostiene).


Destacaremos en estos fragmentos: la creatividad del lenguaje,  su despliegue y riqueza productiva, la ideación exuberante imaginativa, fantasiosa, polimorfa, manicoide, fuga ideativa, mundo mágico, cósmico, de grandeza, ideas de persecución, referencia y perjuicio, robo del pensamiento, paralogías, neologismos…


No aparecen ideas delirantes como vividas o pensadas, sino como diría H. Ey “habladas sin poder ser calladas”; brotan; emergentes; puro significante.


Se presenta en ocasiones la temática ideativa en formas poéticas y noveladas, con gran riqueza de contenidos que a medida que avanza en su edad, aparecerá más el mundo cósmico, mágico, de grandeza y catastrófico. Toda la creatividad del lenguaje ante el vacío pulsional.


No hay deterioro mental significativo, ni afectación intelectual, ni del comportamiento social y escolar. Buena adaptación, con juicio conservado, no autismo, ni deterioro cognitivo, viviendo como en dos mundos paralelos entre la realidad y la fantasía. No hay distinción a nivel simbólico entre realidad e imaginación. Hay falla simbólica, lo real emerge en su literalidad.


Toda esta riqueza creativa del lenguaje que la sostiene en su delirio como función de reconstrucción y reparación, posiblemente no podría ser escuchada, ni recogida, ni valorada, si no hay un lugar y un espacio de palabra y de escucha –para saber qué hacer con ello, en base a una teoría que lo sostenga-.

Un espacio de respeto y valor del síntoma y del lenguaje, donde se pueda construir una historia, una biografía, un relato. Que la búsqueda de identificaciones diagnósticas prioritarias no borren su lugar de palabra, o que los ítems, test, cuestionarios, etc. no cercenen la producción de su narración, de su mundo, para poder permitir articular un qué-hacer en la psicosis.


Incluso diríamos que para el debate diagnóstico, el no estar abierto a una observación de la singularidad, de la biografía, de 

la historia, de su decir, se caerá en el error de pontificar una etiqueta o atribución diagnóstica ajena al caso concreto, perdiéndose así el rigor semiológico y clínico.


Así, Widakowich afirma: “en la simplicidad y pragmatismo de las clasificaciones estandarizadas hemos perdido la capacidad de reconocer algunas entidades detalladamente descritas en el pasado … cosa que ya no es posible mediante el diagnóstico operacional del DSM” (se refiere a las parafrenias) (30).


En los fragmentos del caso clínico que acabamos de exponer no estaríamos lejos de dicho trastorno o diagnóstico. Pero más allá del reconocimiento nosológico, es muy importante el que, retomando a Freud, podamos entender que, “el delirio”, en el cual vemos el producto de la enfermedad, es en realidad la tentativa de curación, la reconstrucción” (31) y, en base a esto, podamos entender y trabajar con el sujeto psicótico.


BIBLIOGRAFÍA


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referirnos al niño en psicopatología. Revista Asoc. Esp. Neuropsiquiatría. 2014; 34 (122); p. 353-372


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(9) SACRISTÁN, J.M. Kraepelin y la psiquiatría actual. En los síntomas de la locura. Hoche. Kraepelin. Bunke. Madrid: Triacastela. 1999


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(14) BYUNG-CHUL HAN. Psicopolítica. Barcelona: Herder. 2014


(15) KOUPERNIK Confrontations psychiatriques. 1963, nº 3; p.10


(16) CABALEIRO, M. Temas psiquiátricos II. Asociación Gallega de Psiquiatría. 1988; p. 1033


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(18) ÁLVAREZ, J.Mª. Estudios sobre la psicosis. Asociación Galega de Saúde Mental. 2006; p. 86-87

(19) OORTEGA Y GASSET, J. Historia como sistema 2ª Ed. Madrid: Biblioteca Nueva. 2007; p.92


(20) RICOEUR, P. En torno al psicoanálisis. Madrid: Trotta. 2013


(21) LACAN, J. El Seminario 3. Las Psicosis. Barcelona: Paidos. 1984; p. 174-175


(22) EGGE, M. El tratamiento del niño autista. Madrid: Gredos. 2008; p. 100-101


(23) VALLS, R. Del yo al nosotros. 2ª ed. Barcelona: Laia. 1979; p.99


(24) MEDRANO, J. DSM 5, un año después. Revista Asoc. Esp. Neuropsiquiatría. 2014, 34 (124); p. 660


(25) Informe del Centro de Prevención y control de enfermedades de EE.UU. sobre el exceso de diagnósticos de IDAH. http://sociedad.elpais.com/sociedad/ 2013/04/02/actualidad


(26) HABERMAS, J. Ciencia y técnica como ideología. Madrid: Tecnos. 1992; p.27


(27) HEIDEGGER, M. Carta sobre el humanismo. 5ª reimpresión. Madrid: Alianza edit. 2009; p.11


(28) WITTGENSTEIN, L. Tractatus logico-philosophicus. 3ª ed. Madrid: 2008


(29) FOUCAULT, M. Las palabras y las cosas.10ª ed. Madrid: Siglo XXI. 1978


(30) WIDAKOVICH, C. Parafrenia: nosografía y presentación clínica. Revista Asoc. Esp. Neuropsiquiatría. 2014, 34 (124); p. 693

(31) FREUD S. Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia. Obras Completas. Madrid: Biblioteca Nueva. 1968, Volumen II; p.780