Reflexiones sobre la

identidad de la psiquiatría.

¿Una cuestión en crisis?*



María de la Soledad Muñiz Pensado. Psiquiatra

Jefa de sección de EoXI. Vigo

Correspondencia: MariaSoledad.Muñiz.Pensado@sergas.es


Palabras clave: identidad, psiquiatría, intersubjetividad, neurociencias, ciencias pico-sociales, clasificaciones diagnósticas, restablecimiento.


Key Works : identily, psychiatry, intersubjectivity, neuroscience, psychological and social sciences, diagnostic classification, restablishment.


RESUMEN


Es una reflexión sobre la identidad de la psiquiatría, que surge en un momento concreto de cambios (incorporación de las Unidades de Agudos a Hospital General, auge de las neurociencias, Unidades de Salud Mental que se transforman en Consultorios Ambulatorios, reducción de personal contratado y exigencia de menor estancia de pacientes en dispositivos asistenciales, menor trabajo en equipo, cambios en lo socio-familiar que dificultan la integración y recuperación de los enfermos…) .


Los modelos diagnósticos y las políticas para el abordaje de la salud mental mundial y nacional o local influyen en la identidad



*Agradecimiento: a mis compañeros y amigos, trabajadores de salud mental (Vigo, Ferrol, Coruña, Madrid) por las tertulias compartidas sobre el quehacer en salud mental.









psiquiátrica. El debate reciente surgido a raíz de la DSM-5 y el proyecto de Criterios de Dominio (RDoC) da lugar a reflexiones enriquecido por la lectura de artículos publicados.


Intento contextualizar las reflexiones desde el quehacer en salud mental hoy, sin olvidarme de un ayer concreto e histórico nuestro, para dejar entrever preguntar e inquietudes sobre los ingredientes con que se edificará el mañana de la psiquiatría.


REFLEXIONES SOBRE LA IDENTIDAD DE LA PSIQUIATRÍA. ¿UNA CUAESTIÓN EN CRISIS?


¿La psiquiatría , la clínica en lo psíquico está en crisis?, ¿es una cuestión del momento social?, ¿o es una cuestión que además de tambalear nuestra identidad es lo que también nos la otorga.


Si voy a hablar de la psiquiatría es porque es una cuestión de mi identidad.


Emil kraepelin (1856-1926), considerado el padre de la psiquiatría actual, incluyo la psiquiatría como una especialidad de la clínica médica, considerándose en su abordaje aspectos biológicos, psicológicos y sociales.


El objeto de estudio de la psiquiatría es la experiencia alterada del paciente, la expresión y la existencia asociada al sufrimiento de sí mismo o de otros. Su objetivo es prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar a las personas con trastornos de la mente . El psiquiatra es un clínico que trata a pacientes individuales y concretos con sus ideosincrasias personales (familiares, sociales,…). Un psiquiatra trata a una persona y no un circuito cerebral. El psiquiatra es un clínico, no un patólogo y como clínico su objeto de estudio es el enfermo no la enfermedad con todo lo que tiene de humano y de relación más allá que lo puramente orgánico-biológico/mecanicista que también tiene lugar.


Todos tenemos en la mente grandes pioneros en el campo de la clínica de lo psíquico que partiendo su identidad de distintas ramas del saber y desde distintos lugares del mundo: médicos, biólogos, pedagogos,… (Freud, Piaget, Bion, Lacan,...) han realizado notorias aportaciones en el campo clínico de la psiquiatría.


En los últimos tiempos los avances en genética, biología molecular y otras ciencias biológicas han sido muy espectaculares. Esto ha dado lugar a un gran desarrollo en el campo de las neurociencias.


Jaspers (1883-1969), padre de la fenomenología, ya previó en su época el riesgo de la “psiquiatría sin psique”, diciendo : “No cabe duda que la psiquiatría   ha sobrevivido y sobrevivirá como una actividad terapéutica debido a que los pacientes no se desvanecerán. Sin embargo, la psiquiatría que descuida sus fundamentos psicopatológicos, es decir el estudio interdisciplinario, teórico y empírico de la subjetividad, corre el riesgo de desaparecer como una especialidad académica”. Cuestión tan traída y llevada a lo largo de la historia psiquiátrica


Diagnosticar etimologicamente viene del griego. Significa el proceso a través del cual se genera un conocimiento sobre una materia, una ciencia, un problema a resolver.


Un sistema diagnóstico es primero y antes que nada un producto cultural. Se usa en el seno de las organizaciones científicas para crear significación, clasificar fenómenos que puedan facilitar su abordaje, originando un diagnostico determinado y sus formas de tratarlos o abordarlos. Un sistema diagnostico marca y es fundamental en los procesos no solo clínicos sino de investigación. Muchos intereses e instituciones en la sociedad participan en clasificar y orientar a los tratamientos en salud mental (las desviaciones de lo llamado normal).


La investigación científica es un aspecto más y no independiente de los otros intereses. Los resultados de las investigaciones sobre la salud como sus aplicaciones están sujetos a la influencia socioeconómica y política del momento. Esto se ha visto en el desarrollo de las diversas clasificaciones diagnosticas sobre salud mental (ICD, DSM).


A nadie le cabe duda que aspectos que parecen exclusivamente sanitarios como la declaración de lo que es salud o enfermedad, por ejemplo: la declaración de Alma –Ata, ha sido el constructo histórico de un momento determinado.


La OMS definió la salud como un estado completo de bienestar físico, psiquico y social que tiene una persona. ¡Espejismo inalcanzable!. Si además describimos estos años pasados como de una sociedad de los derechos y del bienestar, tenemos unos ingredientes que hacen entender como de repente se masificaron las demandas de atención en salud, y como no en salud mental… Los que tenemos unos años de clínica, recordamos como hace 20 años íbamos a presentarnos a los equipos de primaria, para entre varias cosas promover que se atendiera y con ello se creara demanda en salud mental. Hoy justamente hacemos y deseamos lo contrario.


Siguiendo con aspectos sociales actuales, tenemos un momento en que prima el consumo, y cuando digo el consumo, es de todo y en todos los niveles, desde bienes materiales (coches, casa, ropas, viajes, actividades de ocio,….) a como no la salud ( consultas, medicamentos, asesorías varias,... terapias varias,…) También en nosotros ( consumimos pruebas, recursos, instrumentación, técnicas, manuales diagnósticos, entrevistas estructuradas, escalas…).


Es decir, tenemos una gran demanda de población a atender, de usuarios que cada vez son más exigente en resultados rápidos, que estén contrastados, que sean lo mejor y que supongan el menor esfuerzo, ¡un espejismo de un deseo 

desmedido y nada pensante!. Hoy pedir la luna, sería pedir la mejor marca, con el mínimo esfuerzo personal y añadamos, rápido. A esto se añade el justificar por algún medio exterior a nosotros que estamos dando lo mejor, supuestamente, y así nadie nos juzgue de no buena praxis ( “ la marca “ vendría a tener su equivalencia muchas veces en cierto uso de la entrevista estructurada, los protocolos, la medicina basada en la evidencia...).


Cada vez se ha hecho más evidente el poder económico e influyente de la sociedad americana en las clasificaciones que se usan con un consenso mundial. Muchas razones tenemos para ello. Estamos en una época de globalización y lo americano pisa fuerte. Su sistema de salud (fundamentalmente de pólizas privadas) está basado en pagar la asistencia de los usuarios según diagnóstico y, en cuestión de dinero, sí hay límites, se hacen necesarias clasificaciones consensuadas y que faciliten cierta mecanización. Otro factor es que una clasificación es también un bien de consumo para investigadores, clínicos de todo el mundo y muy rentable económicamente, a mayores. Podemos entender la gran importancia y la disposición de recursos financieros que ha tenido la sociedad Americana para estudiar y diseñar clasificaciones diagnósticas, en estos últimos años.


Todos sabemos la importancia del NIMH ( National Institute of Mental Health) para definir actualmente los criterios consensuados de diagnóstico en psiquiatría. El NIMH ha calificado la década de los 90 como la década del cerebro. Se ha visto como su objeto de estudio ha sido más el cerebro que la salud mental.


En las clasificaciones de la DSM, se describe al cerebro a través de una psicopatología muy particular de paquetes heterogéneos, que no han tenido suficiente potencia y fuerza para incorporar los avances en neurociencias a través de pruebas diagnósticas o avances en el tratamiento y por lo tanto

mejorar el ejercicio clínico.


En las vísperas de la publicación del DSM 5, el director del NIMH (Dr. Thomas Insel), crea un debate acalorado sobre los criterios de diagnóstico psiquiátrico ( DSM y ICD) y reorienta su investigación hacia el proyecto de Criterios de Dominio de Investigación (RDoC). El RDoC es una forma de intentar clasificar los trastornos mentales con fines de investigación (en principio). Es un proyecto para futuras clasificaciones que incorporen aspectos de la neurociencia y las ciencias de la conducta. Más que agrupaciones de síntomas,   utiliza una representación de matriz bidimensional formada por cinco dominios o constructos y 7 unidades de análisis. Los dominios son: sistemas de valencias negativas (amenaza aguda o temor, amenaza potencial o ansiedad, amenaza persistente, pérdida, ninguna recompensa y frustración), sistemas de valencia positiva (motivación en el enfoque, reactividad inicial a la recompensa, reactividad sostenida a la recompensa, aprendizaje de la recompensa, hábito), sistemas cognitivos (atención, percepción, memoria de trabajo, memoria declarativa, conducta del lenguaje, control cognitivo con esfuerzo), sistemas para procesos sociales (afiliación/apego, comunicación social, percepción/comprensión de sí mismo, percepción/comprensión de otros), sistemas de activación/ moduladores (activación, ritmos biológicos, sueño/vigilia). Las 7 unidades de análisis que son: genes, moléculas, células, circuitos, fisiología, conducta y autoinforme.


La fenomenología que tiene su fundamento en la observación clínica subjetiva de dos seres humanos que se encuentran (acto clínico) es descalificada por este concepto tan simplista y mecanicista como no fiable e imperfecto. Es decir el objeto del estudio de la psiquiatría según el RDoC seria no la salud/ enfermedad mental de un sujeto determinado, sino los trastornos del cerebro.


No cabe duda el acto clínico no tiene validez si aplicamos los criterios de bienes de consumo. ¿Dónde está su fiabilidad?, necesita tiempo y es algo individual y difícil de consensuar.


¿Qué diferencia hay, entonces, entre neurólogo y psiquiatra? Pues los trastornos neurológicos serian aquellos que tienen lesiones, a día de hoy, por el saber científico, identificables. Las enfermedades mentales, según el RDoC serían los trastornos de los circuitos cerebrales. La cognición, la experiencia subjetiva y la representación mental están en la RDoC minimizadas en un concepto reduccionista, básico y simplemente mecanicista de la cognitivo (dimensiones de conducta observables y fenómenos neurobiológicos). La identidad de los psoquiatras que perfila el RDoC viene siendo un patólogo de los circuitos cerebrales.


Como Josef Parnas refiere en su artículo “El programa RDoC: psiquiatría sin psique” Los modelos que perfilaron las diversas clasificaciones diagnosticas de DSM/ICD están basados en posturas conductistas, aversivas de la subjetividad. Describen psicopatologías simplificadas, desprovistas de todo modelo conceptual o fenomenológico. Aportan diagnósticos basados en el recuento de síntomas y descuidan las estructuras prototípicas de los trastornos mentales, produciendo comorbilidades irrelevantes, umbrales diagnósticos arbitrarios entre otras dificultades.


No cabe duda de que las clasificaciones diagnosticas sí han dado lugar a un lenguaje mínimo para poder consensuarnos entre nosotros a pesar de las diferencias teóricas o del ejercicio en distintos países y también con otros profesionales que necesitan entender nuestras terminología (juristas, economistas,…) Esto es muy importante y valioso, sin duda. Pero el fiarse exclusivamente en criterios diagnósticos, en el quehacer de la clínica, ha empobrecido el proceso clínico y no refleja el pensamiento complejo que subyace a las decisiones en el ejercicio psiquiátrico


Qué precio más alto hemos pagado cuando se le otorga a la  DSM/ICD con el saber diagnóstico y terapéutico psiquiátrico y que temor si en el futuro los esquemas de RDoC adquieren también un poder clínico, único y excluyente. Podemos ponernos románticos y añorar   aquellos años en que todos los residentes y médicos íbamos a los escritos sabios de Cabaleiro Goas para entender la ruptura psicótica, o íbamos a la hermenéutica de Carlos Castilla del Pino para saber sobre el habla delirante, o a tantos otros escritos fenomenológicos clásicos alemanes, franceses,… que nos intentaban explicar y describir y teorizar sobre la experiencia intima del ser enfermo mental. Sin duda no tenían la carga asistencial que tenemos hoy en los ambulatorios, la prisa que pone las gerencias en que nuestros pacientes estén los mínimos días ingresados y la exigencia de resultados inmediatos que nos pone el trabajador de a pie que no sabemos si lo que nos trae es un problema de la vida o una enfermedad de lo psíquico y tiene que rendir en su trabajo maratoniano. Si además sumamos, La disminución de la observación clínica, y de poder pararse a pensar, se está generando una crisis intelectual y de identidad en psiquiatría.


Por otra parte, es un mito peligroso presuponer que los pacientes que cumplen criterios para el diagnóstico de “esquizofrenia” (por poner un ejemplo) padezcan sólo una enfermedad del cerebro. El contexto, el medio, la familia, la institución donde reside o se trata desempeña un papel importante en el desenlace y la estabilización o no de una enfermedad. Muy a menudo son los elementos más decisivos de un tratamiento satisfactorio o no. Un ambiente de apoyo, un lugar decente donde vivir, la participación en actividades desde terapéuticas a laborales, sociales, son elementos esenciales en el tratamiento y recuperación. El NIMH ha tenido su atención tan distraída por los sueños gloriosos de una revolución en la investigación de las neurociencias que ha perdido contacto con la situación social y con el sufrimiento desesperado de miles de pacientes esquizofrénicos, que siguen vagando y siendo objeto de discriminación y abandono social grave. En estos últimos 50 años en EEUU se han cerrado miles de camas en hospitales  psiquiátricos, sin ver ni preocuparse de cómo atender desde el saber clínico, social, psicológico, a estos enfermos que se han visto abocados a engrosar las numerosas listas de enfermos mentales en cárceles, albergues, y vagabundos, es decir se está dando una transinstitucionalización. Parece que volvemos hacia la época de Pinel (Paris, 1745-1826) por no decir la del padre Jofre (Valencia 1350-1417), es decir a los albores de la psiquiatría, por no decir a la prehistoria de la psiquiatría, en algunos aspectos asistenciales.


Muchos pensamientos, modelos y cuestionamientos psicológicos y terapéuticos se han ido sucediendo a lo largo de la historia de la psiquiatría, algunos muy lejanos como las comunidades anglosajonas terapéuticas del siglo XVIII y otros próximos como la psiquiatría manicomial a cargo de instituciones de beneficencia, la psiquiatría de sector francesa de mediados del siglo pasado, la antipsiquiatría,… las teorías sistémicas de abordaje de la clínica, las teorías del vínculo y teorías psicodinámicas, las teorías de comunidad terapéutica... ¿Que cabida y lugar se les contempla en el quehacer psiquiátrico actual?


Avances sociales, jurídicos, económicos,.. que se han desarrollado para nuestros pacientes, l os profesionales de Salud Mental hemos estado presentes en formas muy importantes en ellos, con nuestra propuesta, nuestro pensamiento, nuestro hacer. Recordamos los pleitos de pagos de estancia hospitalaria paciente a paciente reclamados uno a uno por los trabajadores sociales de las instituciones psiquiátricas de la beneficencia al antiguo Insalud, hace escasamente 30 años, gestos pioneros para   reclamar un derecho a la asistencia gratuita a la salud mental tras   la ley general de sanidad de 1986, momento en que el Insalud solo disponía de contadas consultas ambulatorias de cupo de neuropsiquiatra. Los cambios por ley de ingresos involuntarios, recordemos la abolición de ingresos gubernativos (dándole solo al juez la autoridad y control de la involuntariedad en un 

ingreso, cuando antes era firmado por agentes políticos). Hagamos memoria como pudimos vaciar Hospitales, (ej.: Conxo, con másde 1500 pacientes ingresados) tras años de abandono por sus familias, al lograr que los enfermos mentales tengan valor económico para los hogares tras lograr su derecho a una pensión, siendo en numerosos casos más efectivo que 100.000 palabras y permitiendo su desinstitucionalización. Hoy hay familias que paradójicamente viven a costa de los “inútiles” viejos o enfermos que tienen pagas... Recordemos como la contención y el acompañamiento de los pacientes gravemente psicóticos era posible en unidades de hospitalización abiertas con el acompañamiento de personal en salud mental (experto y en número suficiente) a pesar de peores fármacos y Tecs que hoy en día, dando lugar a que las puertas de los psiquiátricos se abriesen.


Quiero traer a la memoria la cantidad de recursos y profesionales de disciplinas no medico/ biológicas que han estado y están, con sus estudios y trabajo, realmente aportado grandes avances en la clínica de salud mental y en la forma de tratar a los enfermos. Sin todos ellos y sin su pensar y reflexión seria muy difícil nuestro hacer.


Si la clínica psiquiátrica se nutre en su esencia, como también la medicina, de las ciencias psico-sociales, no nos posicionemos de forma escotomizadora en aras de un único saber y en detrimento de otro. Las ciencias biológicas, con sus avances, como también el que gran parte de la economía para la investigación en salud mental es aportada por la industria farmacológica (no hay apenas investigaciones públicas e independientes), refuerzan hoy día una posición biológica muy partidaria en la identidad psiquiátrica. No disociemos nuestro saber y nuestro enriquecimiento, es lo que permitirá que nuestra identidad pueda mantenerse viva e independiente. A día de hoy claro que nos gustaría tener marcadores genéticos que dijesen que tal tratamiento es eficaz en tal esquizofrenia a diferencia de otro u otras cuestiones similares, pero no  hagamos capillas, el campo de cultivo es inmenso y el fruto hay que sacarlo con sudor y todas las artes.


Me pregunto si en este momento que se está logrando en España el reto de la integración de la salud mental en los hospitales generales, será para aportar nuestra especificidad al conjunto general de la sanidad y enriquecernos todos o para fusionarnos como patólogos en detrimento de clínicos y siguiendo la estela del flautista de Hamelin de las neurociencias, escotomizando nuestra identidad.


A nivel mundial hay voces que están cuestionando, tanta inversión, a día de hoy por el NIMH en solo aspectos de las neurociencias, dejando otras áreas de investigación vacías. La organización mundial de la salud y países emergentes están reclamando medidas específicas para el gran sufrimiento mental de la población, hay voces que exigen explicaciones y enfoques más interdisciplinarios para abordar la enfermedad.


Sin dudas es un momento de retos en muchos sentidos para la clínica. Nos encontramos con que nuestros enfermos tienen más dificultades para integrarse a las familias, familias que son más pequeñas, ancianas y dispersas. Los recursos laborales, económicos han disminuido con más pobreza y riesgo de exclusión social. Los recursos de integración en residencias, pisos protejidos, etc… han disminuido como los recursos sanitarios. Muchos de nuestros pacientes se ven evocados a vivir en albergues temporales y hacinados, con alta provisionalidad e inseguridad muchos de los cuales están regentados por organizaciones benéficas y cubiertos en gran parte con personal de voluntariado.


Como a nivel social tenemos el gran reto que supone las fronteras así también estamos en crisis en nuestra profesión. Desde las fronteras que se quieren hacer más pronunciadas entre los distintos profesionales (con escasa conexión entre psiquiatras, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales... a la 

hora de atender el mismo paciente) a las fronteras entre loco/cuerdo que se van percibiendo, desde la arquitectura distinta de unidades psiquiátricas cerradas (mostradores de enfermería totalmente cerrados, puertas cerradas, baños antivandálicos o a prueba de posibles –imaginables gestos autoliticos…) a la frontera en la conciencia de cada cual cuando nos encontramos ante un usuario sin ingresos que demanda un informe de enfermo mental (último recurso muchas veces la salud mental) cuando de ello depende tener una prestación económica para sostener a su familia. Todo esto en un discurso muchas veces confuso y perverso desde la clínica y lo social, desde dentro de nuestra profesionalidad y desde el exterior.


Actualmente hay voces que plantean aspectos muy sugerentes como orientar la actividad clínica en salud mental (cuyo centro de gravedad, en gran medida, es la psicosis) hacia el restablecimiento. Como explica Mike Slade y colaboradores, el restablecimiento es un singular proceso de cierta “normalización”. Es un proceso profundamente personal consistente en modificar las propias actitudes, valores, sentimientos, metas, habilidades o roles y una forma de llevar una vida satisfactoria, esperanzada y contributiva incluso dentro de los límites causados por la enfermedad. En su esencia, el restablecimiento personal es una experiencia subjetiva. Esta definición sustenta las políticas en salud mental en el mundo anglófono (podemos repasar varios documentos desde año 2009 hasta la actualidad como nos mencionan los autores reseñados en su artículo “uso y abusos del restablecimiento: implementación de las prácticas orientadas al restablecimiento en los sistemas de salud mental”). Esta política orientaría los servicios de salud mental priorizando la comprensión del individuo. No cabe duda que sería entrar en un discurso muy rico y sugerente . Todo un tema de debate.


El punto intermedio, el equilibrio es siempre una cuestión complicada, entiendo que así es también el tener en cuenta la dicotomía entre equilibrio/crisis que permita apasionarnos por  prosperar y cuestionar nuestra identidad pero que no nos dejemos deslumbrar por el traje del emperador y podamos ser críticos y vivir en crisis que es lo que permite el progreso en todos los ámbitos: mental profesional, social,…


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