Whitaker en Compostela:

“Repensando la psiquiatría: historia,

ciencia y el efecto a largo plazo de la medicación psiquiátrica”

Vanessa Vilas-Riotorto. Psicóloga clínica 1

Gonzalo Martínez Sande. Psicólogo clínico 2

1 - Práctica privada. Coordinadora en Clínica Diego Pérez (A Laracha y Carballo en A Coruña)

2 - Unidad de Interconsulta y Enlace. Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.

Contacto: Gonzalo.Martinez.Sande@sergas.es

1- LA JORNADA "REPENSANDO LA PSIQUIATRÍA: HISTORIA, CIENCIA Y EL EFECTO A LARGO PLAZO DE L AMEDICACIÓN PSIQUIÁTRICA"

La Asociación de Terapia Familiar y Mediación de Galicia (ATFM de Galicia) celebró el pasado 14 de mayo de 2016 una jornada titulada: “Repensando la psiquiatría: historia, ciencia y el efecto a largo plazo de la medicación psiquiátrica”. Esta jornada, que invitaba a la reflexión y al debate, tuvo lugar en la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela (USC). El ponente fue Robert Whitaker, periodista científico y escritor estadounidense, quien cuenta con numerosos premios, como el Polk George por redacción médica o el premio de la Asociación Nacional de Ciencia al mejor artículo. Además de ser finalista en el premio Pulitzer de Servicio Público en 1998, como co-autor de una serie de artículos de investigación sobre psiquiatría para el Boston Globe. En España es conocido por su controvertido libro Anatomía de una Epidemia¹, premio al mejor libro de 2011 de la Asociación de Reporteros y Editores de Investigación.

La ATFM de Galicia al organizar esta jornada, con el propio Robert Whitaker en persona que habla castellano de forma fluida, ofrecía la ocasión para generar un enriquecedor debate  entre “adeptos” y críticos. Todos los presentes podían aportar sus argumentos y fuentes en una jornada abierta a profesionales y pacientes. Sin embargo; que Robert Whitaker impartiese este seminario en Santiago, en el espacio cedido por la Facultad de Psicología, generó gran expectación y, a la par, quejas sobre la presencia en la facultad del que fue periodista científico en el Massachusetts Institute of Technology (MIT) y después director de publicaciones en la Harvard Medical School. Los que escribimos este artículo respetamos los descontentos anteriores y posteriores al seminario. Ambos autores estuvimos en dicho seminario, acompañados de personas con perfiles diversos según fuentes de la ATFM a partir de los datos solicitados en las inscripciones. Allí nos reunimos profesionales de sociología, periodismo, abogacía, pedagogía, muchos titulados en psicología trabajando en las diferentes ramas de la profesión clínica, sanitaria, educativa, algún Catedrático de Psicología, alguna Doctora en psicología, pedagogía y, al menos, un farmacólogo, un médico generalista y un psiquiatra. Todos y todas pudimos opinar y hablar libremente con Robert Whitaker, quien amablemente respondía en castellano, y realmente se limitó a presentar datos recopilados y a citar sus fuentes. Ciertamente, toda revisión narrativa de un tema tiene sesgos, pues el autor no presenta los criterios de búsqueda para reproducirla. Si bien, no ofrecía opiniones personales sin fundamento. Pues toda afirmación se acompañaba de la cita que permite a quien quiera, y disponga de tiempo, revisar y criticar de forma constructiva lo que se presentó. Para ello la ATFM de Galicia facilitó la presentación a los asistentes, así pueden elegir entre el resumen del taller o el libro “Anatomía de una Epidemia”¹ de 438 páginas en su versión en castellano. Es decir, cumple el requisito fundamental que se exige en ciencia, presentar los datos que permiten que sea refutado. Las personas con formación y argumentos en contra de los planteamientos de Whitaker pueden rebatirlo, sin necesidad de descalificar a su persona, con argumentos documentados. Entre tanto, nosotros aquí nos limitaremos a resumir los contenidos presentados por Whitaker, y con los  datos aportados que cada uno saque sus conclusiones. Y si algunos ya han ido al seminario y ya se han leído Anatomía de una Epidemia¹, quizás se animen a continuar con Psychiatry under the influence², escrito junto con la profesora Lisa Cosgrove de la Universidad de Massachusetts, o a seguir su página Mad In America que ya cuenta con una reciente versión hispanohablante. Sea como fuere, sus documentos son accesibles. Después hablaremos de estos recursos, ahora resumimos el taller.

El seminario se dividió en tres bloques. El primero titulado “Historia, ciencia y los efectos a largo plazo de la medicación psiquiátrica”. El segundo “Trastornos afectivos en la Era del Prozac”. Y por último, el dedicado a preguntarnos si medicar en el supuesto de Trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad (TDAH) es una práctica basada en la evidencia, si se consideran los resultados a largo plazo.

“Historia, ciencia y los efectos a largo plazo de la medicación psiquiátrica”.

En la primera parte de la jornada, la presentación “Historia, ciencia y los efectos a largo plazo de la medicación psiquiátrica” empezaba con la introducción de la clorpromazina en los psiquiátricos en el año 1955 y que llegó a compararse con la revolución que supuso la introducción de la penicilina, en la medicina general. Nos encontrábamos ante una de las posibles “balas mágicas” y la psiquiatría contaba ya con un medicamento nuevo para calmar a los pacientes hospitalizados, una píldora que transforma a los pacientes sin necesidad de recurrir a una cirugía mutiladora como la lobotomía.

Otra revolución sería la revolución en el diagnóstico. En 1974 se inician los trabajos para el DSM-III y con su publicación en 1980 la psiquiatría adopta el modelo de enfermedad. La Era Post DSM-III, como la define Whitaker, se sustenta en los siguientes supuestos: los trastornos psiquiátricos son enfermedades de  cerebro, habitualmente infradiagnosticadas e infratratadas. Y las medicinas psiquiátricas corrigen los desequilibrios químicos en el cerebro y estos tratamientos son altamente efectivos y seguros.

En este escenario, Whitaker se percata de que desde 1987 el número de pacientes con discapacidad aumenta vertiginosamente y, en paralelo, hay un aumento espectacular de la producción de drogas psicotrópicas. En EE.UU, el gasto social en medicación psiquiátrica ha crecido desde los 800 millones de dólares al año en 1987 a los 350.000 millones por año en la actualidad. El 26% de los adultos y el 30% de los jóvenes sufren alguna enfermedad mental cada año y más del 20% de los adultos toman medicación psiquiátrica a diario. Además, nos presentó como se ha observado este incremento también en solicitudes de incapacidad, prestaciones por enfermedad mental y/o discapacidad por enfermedad mental reconocida, con sus ritmos, más o menos similares, en Reino Unido, Australia y Suecia, menos continuado pero con tendencia al alta en Dinamarca entre los años 2000-2010 e Irlanda desde 1999-2001 y Nueva Zelanda entre 1991 y 2009. Esa tendencia ascendente también se observa en el porcentaje de población tratada con antidepresivos. Todas y cada una de las gráficas se acompañaron de la fuente^3-14. Si bien, son datos obtenidos de fuentes heterogéneas, en muchas ocasiones de organismos públicos y/o publicaciones científicas, que deben compararse con cautela. Pero con conclusiones similares de las actuaciones en diferentes países. Actuaciones posiblemente asentadas, tal como expuso Whitaker, en la reduccionista teoría del equilibrio químico en los trastornos mentales.

Las investigaciones sobre la teoría monoaminérgica de la depresión y la teoría dopaminérgica en la esquizofrenia comenzaron en 1970. “Hoy resulta evidente, desde un punto de vista científico, que la hipótesis del desequilibrio químico fue siempre vacilante” afirmó Whitaker. No obstante ha persistido una creencia en los desequilibrios. Aunque la hipótesis de la  depresión por déficit de serotonina y la hipótesis de la esquizofrenia por altos niveles de dopamina ya se consideraron insostenibles a finales de la década de 1980.

Whitaker no se limitó a opinar y presentó declaraciones de diferentes profesionales, entre ellos Stephen Stahl¹⁵ (2000): “No hay una evidencia clara y convincente que la deficiencia monoaminérgica influya en la depresión. Es decir, no existe un déficit real de monoaminas” o Aurelija Jucaite y Svante Nyber¹⁶ (2012) sobre el sistema dopaminérgico en esquizofrenia: “La enérgica búsqueda de anomalías en el sistema dopaminérgico en la esquizofrenia hasta el momento no ha dado resultados concluyentes. La creciente comprensión de la complejidad conductual de la esquizofrenia sugiere que es improbable que un solo sistema de neurotransmisores pueda explicar síntomas tan diversos, por ejemplo la falta de atención y las alucinaciones. Por lo tanto, patología exclusiva del sistema dopaminérgico era y es dudosa.”

En la misma línea, aportó las afirmaciones de Ronald Pies¹⁷ en Psychiatric Times en 2011: “En realidad, la noción de desequilibrio químico, es una especie de leyenda urbana, nunca ha sido una teoría seriamente propuesta por psiquiatras bien informados.”

No en vano, Stephen Hyman¹⁸, exdirector del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), ya en 1996 alertaba que “Los medicamentos psiquiátricos “crean perturbaciones en las funciones neurotransmisoras.” Y, en respuesta a esto, el cerebro inicia una serie de adaptaciones compensatorias de cara a “mantener su equilibrio frente a las alteraciones en el entorno o cambios en el medio interno.” Por tanto, la “administración crónica” de los fármacos “causará una alteración sustancial y duradera de la función neuronal.” “Tras unas pocas semanas, el cerebro de la persona funciona de manera que es “cualitativamente igual” pero “cuantitativamente diferente” en relación al estado normal.” Texto literal de la presentación que  pueden consultar en Journal of the American Psychiatric Association (Am J Psychiatry) 153 (1996): 151-61 en Open Access.

Por tanto, una vez que una persona toma un fármaco psiquiátrico, el cerebro comienza una serie de adaptaciones compensatorias dirigidas a ayudar a restaurar el “equilibrio homeostático” en el funcionamiento cerebral. Este proceso adaptativo causa, a su vez, anomalías en la función cerebral que en muchas ocasiones, desde un argumento circular, se han considerado causa o mecanismo de acción de las enfermedades mentales, partiendo de una hipótesis limitada para procesos de tal complejidad y sin incluir otros factores, como el entorno. En nuestra opinión, no podemos entender la biología sin el entorno. Pero la investigación no biológica adolece de financiación. Aunque el pronóstico; por ejemplo en psicosis, no ha cambiado de forma sustancial, a pesar de las supuestas mejorías asistenciales conseguidas gracias a la introducción en este caso de los neurolépticos. Al tiempo que no somos capaces de impedir el deterioro biopsicosocial observado de una gran parte de los pacientes, que se acompaña de deterioro neurológico y cognitivo.

Whitaker nos planteaba a los presentes una pregunta crítica ¿Cómo afecta la medicación psiquiátrica a la evolución a largo plazo de los trastornos mentales? ¿Incrementan la probabilidad de que las personas diagnosticadas de un trastorno mental grave se encuentren mejor a largo plazo? ¿O incrementan la probabilidad de que esas personas tengan malos resultados a largo plazo?. Nos presentó las pruebas disponibles en el campo de los neurolépticos. Pero parecen faltar datos sobre el uso a largo plazo de los neurolépticos y después 50 años precisamos aún más investigación. Tras mostrarnos los resultados de los tratamientos en esquizofrenia en la década anterior a los neurolépticos (1945-1955), nos invita a reflexionar teniendo presente el juramento hipocrático, según el cual, para que un tratamiento no haga daño debe mejorar, cuando menos, las  tasas de recuperación naturales. Sanbolii¹⁹ concluye en su artículo “Comparison of two five-year follow-up studies” comparando una cohorte de 1947 y otra de 1967 y publicado también en la Am J Psychiatry 132 (1975): 796-801: “los fármacos psicotrópicos podrían no ser indispensables. El uso prolongado en el postratamiento prolongan la dependencia social de muchos pacientes dados de alta.” El 76% de los pacientes a seguimiento en la cohorte de 1947 vivían con éxito en la comunidad tras 5 años. Mientras que los de la cohorte de 1967 eran más dependientes de servicios sociales y otras formas de apoyo. Whitaker nos presentó estos datos, entre otros. Estos en concreto, también disponibles en Open Access para quienes estén interesados. Otras aportaciones fueron el estudio de Rappaport²⁰ publicado en 1978, con resultados a tres años de seguimiento, donde el autor concluye “Muchos pacientes no medicados mientras estaban hospitalizados mostraron mejores resultados a largo plazo, menos patología en el seguimiento, menos rehospitalizaciones, y un mejor funcionamiento general en la comunidad que los pacientes que recibieron clorpromacina durante el período de hospitalización”. Si bien, el trabajo de Rappaport²⁰ es una selección del periodista, artículos de este autor se incluyen, entre otras publicaciones científicas, en la reciente revisión de Adams, Awad, Rathbone, Thornley, Soares-Weiser²¹. “Chlorpromazine versus placebo for schizophrenia” publicado en Cochrane Database of Systematic Reviews 2014.

En la misma línea, nos presentó el Estudio del NIMH de William Carpenter²² (1977) “Los pacientes sintieron más sentimiento de frustración y de sentirse “congelado en la psicosis” en los tratamientos que enfatizaban el tratamiento farmacológico… en la medida que el brote psicótico puede contener el potencial para ayudar a alterar los conflictos patológicos consigo mismo y a establecer un equilibrio más adaptativo con su entorno, nuestra práctica actual de intervenir farmacológicamente de forma inmediata y masiva, puede estarse cobrando un precio en términos de producir pacientes “recuperados” con una  estructura de carácter más rígida con menos capacidad para afrontar tensiones posteriores en la vida”. Carpenter²² planteaba ya en 1977 una pregunta en la Am J Psychiatry: “No hay duda de que, una vez que comienzan a medicarlos, son menos vulnerables a la recaída si mantienen el tratamiento con neurolépticos. ¿Pero si esos pacientes nunca fueran tratados con medicación…? Planteamos la posibilidad de que la medicación antipsicótica podría hacer que algunos pacientes fueran más vulnerables a futuras recaídas que las que tendría en el curso normal de la enfermedad.” Posteriormente, dos investigadores canadienses de la Universidad de McGill, Guy Chouinard y Barry Jones²³ en 1978, en la misma revista, plantean una teoría de hipersensibilidad a la dopamina. Los neurolépticos bloquean los receptores D2 en el cerebro. Como respuesta compensatoria , el cerebro incrementa la densidad de estos receptores un 30% o más y este proceso hacía al paciente más biológicamente propenso a la psicosis, y empeora las recaídas cuando el tratamiento se interrumpe. “Una implicación es que la tendencia a la recaída psicótica en un paciente que ha desarrollado esta hipersensibilidad es mayor que la determinada por el curso normal de la enfermedad.” En 2005 Philip Seeman²⁴ de la Universidad de Toronto informó que todos los agentes que desencadenan comportamientos psicóticos en animales (anfetaminas, polvo de ángel, lesiones en el hipocampo, manipulaciones de bloqueo de genes) provocan un aumento de receptores D2 con una alta afinidad de la dopamina. Estos resultados escribió Seeman24 “implican que pueden haber muchos caminos hacia la psicosis, incluyendo mutaciones genéticas, abuso de drogas, o lesiones cerebrales, los cuales convergerían en una D2 High (de alta afinidad) que provocaría los síntomas psicóticos”. En este mismo informe, Seeman²⁴ descubrió que el haloperidol y la olanzapina incrementan la densidad de los receptores de D2 de alta afinidad, y por lo tanto causan las anomalías que se habían identificado en modelos animales como la vía final a la psicosis. En 2007, Seeman²⁵ comprueba su teoría de los receptores de alta afinidad D2 en estudios con ratas y considera que el  aumento de la hipersensibilidad durante el tratamiento en curso mina la eficacia del tratamiento.

La evidencia desde 1980 se basa también en descubrimientos con resonancias magnéticas con humanos. Raquel Gur26 (1998): “Los mayores volúmenes cerebrales en los pacientes con esquizofrenia tratados, parecen ser hipertrofias inducidas por la medicación. Esta hipertrofia podría reflejar una adaptación al bloqueo de receptores” o citas referidas a Andreasen^27-29 ex-editora del American Journal of Psychiatry, quien en 2003 plantea un “trastorno progresivo del neurodesarrollo” caracterizado por una “reducción progresiva del volumen de sustancia blanca en el lóbulo frontal. En 2003 y 2005, Andreasen informó que este adelgazamiento cortical estaba relacionado con un empeoramiento de los síntomas negativos, un aumento del deterioro funcional y, tras cinco años, deterioro cognitivo. Ninguno de ellos síntomas diana del tratamiento farmacológico. En 2011, Andreasen informó que esta reducción estaba relacionada con los fármacos. El uso de neurolépticos antiguos (atípicos) y la clozapina estaba “asociado con menores volúmenes de tejido cerebral” con disminución tanto de sustancia blanca como de sustancia gris. Para Andreasen los neurolépticos “bloquean la actividad de los ganglios basales. El córtex prefrontal no recibe el input que necesita y es “apagado” por los fármacos. Esto reduce los síntomas psicóticos. También hace que el córtex prefrontal se atrofie lentamente” recogido en New York Times, Septiembre 16, 200830.

La perspectiva alemana sobre reducciones cerebrales provocadas por la medicación, representada en este taller por Aderhold³¹ (2015) dice que “considerando la contribución de los neurolépticos a los cambios estructurales en el cerebro, que parecen depender de la dosis acumulativa y que pueden ejercer efectos adversos en neurocognición, síntomas positivos y negativos y funcionamiento psicosocial, las guías para los tratamientos con neurolépticos de larga duración deben ser reconsiderados.”

También ofreció los datos del Proyecto Soteria de Loren Mosher³² publicado en 2003. Tras dos años, los pacientes del Soteria tenían puntuaciones más bajas en psicopatología, menos readmisiones en el hospital y mejor ajuste global. El 42% no habían sido expuestos nunca a los psicofármacos, 39% los usaron de forma temporal y el 19% los usó regularmente durante los dos años de seguimiento. “Al contrario de la percepción popular, la utilización mínima de neurolépticos combinada con intervenciones psicosociales especialmente diseñadas para pacientes recientemente diagnosticados de trastornos del espectro de la esquizofrenia, no sólo no es peligrosa si no que parece una mejor opción. Pensamos que la ecuación riesgo-beneficio asociada con la práctica común de medicar a casi todos los nuevos episodios de psicosis debe ser re-examinada.”

Y los trabajos sobre la psicosis tardía inducida por fármacos de Chouinard y Jones³³ (1982) en Journal of Clinical Psychopharmacology y Chouinard (1991)³⁴ en Schizophrenia Research, quienes informaron de que el 30% de los 216 pacientes ambulatorios de esquizofrenia que estudiaron, mostraban síntomas de “psicosis tardía” lo que significaba que su psicosis se estaba haciendo crónica. Cuando esto ocurre, escribieron, “la enfermedad parece peor que nunca antes. Aparecerán nuevos síntomas esquizofrénicos de mayor gravedad”.

Así como, los datos de estudios interculturales de la OMS (1970, 1980) en los que los investigadores concluyeron que “estar en un país desarrollado es un potente predictor de no conseguir una remisión completa.” También descubrieron que “los pacientes en países en desarrollo están caracterizados por una recuperación social excepcionalmente buena”. En un seguimiento de 15 a 20 años, la diferencia en los resultados se mantuvo en el “estado clínico general, sintomatología, incapacidad y funcionamiento social.” En los países en desarrollo, el 53% de los pacientes con esquizofrenia no  volvieron a “estar psicóticos” nunca más, y el 73% tenían empleo. En este apartado se refirió al artículo de Jablensky35 en un monográfico publicado en Psychological Medicine (1992) y un artículo de Hopper³⁶ (2000) en Schizophrenia Bulletin. Como pueden observar los lectores, diversas fuentes pueden consultarse sin necesidad de comprar el libro del autor y sin ser sospechosas de pseudociencia o de carecer de estatus científico. Otro ejemplo es la peer-reviewed British Journal of Psychiatry donde en 1990 Johnstone y colaboradores³⁷ publicaban un trabajo con 253 pacientes con primer episodio psicótico. En pacientes que estaban enfermos desde hacía menos de un año, los pacientes asignados al placebo tuvieron mejores resultados en ocupación a los dos años. “Este descubrimiento debe ser considerado como una indicación del posible coste social del mantenimiento de la medicación neuroléptica.”

Estudios posteriores a largo plazo de pacientes psicóticos, como el de Martin Harrow³⁸ (2007) y el Estudio aleatorio de Lex Wunderink³⁹ publicado online en JAMA Psychiatry 2013, mantienen las afirmaciones de que los neurolépticos podrían empeorar la recuperación funcional, medida que debe incluirse como medida principal de resultado en los seguimientos a largo plazo.

El propio Thomas Insel⁴⁰, Director del NIMH comentando en 2013 los estudios de Wunderink y Harrow, al parecer llegó a afirmar “Necesitamos preguntarnos si a largo plazo, algunas persona con psicosis podrían estar mejor sin medicación”. Al menos, sí parece evidente, que no disponemos de verdades absolutas y debemos éticamente actuar en consecuencia. Whitaker mostró estudios interculturales, estudios con modelos animales, estudios de imagen con humanos, estudios de primeros episodios, estudios longitudinales prospectivos, estudios aleatorizados y estudios de adherencia negativos para los neurolépticos. Y Peter Tyrer⁴¹, editor de la British Journal of Psychiatry en 2012 plantea la necesidad de repensar los  neurolépticos “Es hora de volver a evaluar la hipótesis de que los antipsicóticos deben ser siempre el tratamiento de elección para personas con psicosis.”. Ni uno ni otro niegan la existencia de pacientes que precisan ayuda ni el papel de los fármacos como una herramienta más. Whitaker presentó como alternativa el modelo Diálogo Abierto para el uso selectivo de neurolépticos, que se practica en Laponia Occidental (Finlandia) desde 1992. Los pacientes con primeros episodios psicóticos, no son inmediatamente tratados con neurolépticos. En vez de eso, son tratados con una atención psicosocial intensiva y benzodiacepinas según las necesidades, para ayudarles a dormir. En caso de que los pacientes mejoren, los neurolépticos no se utilizan. Si, tras algunas semanas, no mejoran, se prescriben dosis bajas de neurolépticos. Una vez que los pacientes medicados están estabilizados, se intentará (tras aproximadamente seis meses) retirar gradualmente la medicación. Inevitablemente, citó a Jaakko Seikkula^42-43 sobre la importancia de utilizar neurolépticos de una manera selectiva: “Tengo confianza en esta idea. Hay pacientes que pueden vivir de una forma bastante peculiar, y que pueden tener ideas psicóticas, pero que aun así pueden aferrarse a una vida activa. Pero sin son medicados, debido a la acción sedativa de los neurolépticos, pierden su “agarre a la vida” y esto es muy importante. Se vuelven pasivos y dejan de cuidar de sí mismos.”

Cierto es que se han seleccionado estudios y esto conlleva sesgo, pero creemos que las fuentes citadas y el arduo trabajo de revisión de Whitaker se merecen contra-argumentos igual de serios y documentados. Cerraba el ponente esta primera parte con una magnífica cita de Adlai Stevenson (1952), que nos gustaría hacer propia, “Si valoramos el conocimiento, de bemos ser libres para ir hacia donde la búsqueda pueda llevarnos.” Con la misma rigurosidad, nos presentó los dos bloques restantes que presentamos a continuación.

“Trastornos afectivos en la Era del Prozac”.

En el apartado “Trastornos Afectivos en la Era del Prozac”, inició con datos de prevalencia en los años 30 y 40, menos de uno de cada mil adultos sufría un episodio de depresión cada año (en EE.UU.). En 1955, había solamente 7.250 “primeras consultas” por depresión en los hospitales del estado y del condado de los EE.UU. El número total de pacientes depresivos en el sistema nacional de salud de ese año fue de 38.200.

El que hoy es un día un diagnóstico que muchos conciben con tendencia a la cronicidad, en 1964 se concebía, según datos aportados por Whitaker, uno de los trastornos con mejor pronóstico para una recuperación eventual con o sin tratamiento.

“En el tratamiento de la depresión, uno siempre tiene el hecho de que la mayoría de las depresiones siempre terminan por remisión espontánea. Eso significa que en la mayoría de los casos, independientemente de lo que se haga, el paciente comenzará a encontrarse mejor.” Nathan Kline⁴⁴, Journal of the American Medical Association, 1964.

Y los resultados a largo plazo presentados, desde Kraepelin en 1921, reflejaban también ese buen pronósticos de lo que era un “trastorno episódico” en palabras de Whitaker. Cita, entre otros, un estudio de Horatio Pollock⁴⁵ (1931) en Nueva York. En un estudio a largo plazo de 2700 primeros episodios de pacientes deprimidos, informaba que más de la mitad de los admitidos por un primer episodio nunca tuvieron otro episodio de depresión, y solamente el 17% tuvo tres o más episodios.

En esta parte de la exposición, el autor resume que en la época pre-antidepresivos “la depresión clínica era principalmente un trastorno que afectaba a las personas mayores y era bastante infrecuente”. “La mayoría de los afectados podría esperar para recuperarse de un episodio depresivo un plazo de 12 meses  (80% o menos), y a largo plazo, la depresión tenía un curso episódico. La mitad de los pacientes con un primer episodio nunca experimentaban otro episodio lo suficientemente grave como para requerir una hospitalización, y sólo el 20% o menos se convertiría en enfermos crónicos.”

A continuación, presentó datos sobre cómo varios autores ya en los primeros años mostraron preocupación por la cronicidad testada con el uso de antidepresivos. Van Scheyen46, psiquiatra holandés (1973) se preguntaba: “¿Debe considerarse (el aumento en la tasa de recurrencia) como un efecto secundario adverso a largo plazo del tratamiento con antidepresivos tricíclicos?”. En un metaanálisis de 1997, investigadores de Harvard⁴⁷ informan que el 50% de todos los pacientes a los que se le habían retirado los fármacos, presentaban recaída dentro de los siguientes 14 meses. También observaron que cuánto más tiempo había estado el paciente con los antidepresivos antes de la retirada del fármaco, mayor era la tasa de recaídas después de abandonarlo.

Esta enfermedad episódica parece convertirse en crónica en la era de los antidepresivos. A pesar de los resultados negativos en estudios de eficacia frente a placebo. La propia APA reconocía un cambio en el curso de la depresión en la era moderna. Libro de texto de Psiquiatría de la American Psychiatric Association, 1999:

Antes se creía que “la mayoría de los pacientes se recuperarían finalmente de un episodio depresivo mayor. Sin embargo, estudios más amplios han refutado esta suposición. Ahora se sabe que “la depresión es un trastorno altamente recurrente y pernicioso”.

Y esta baja respuesta se mantiene en los resultados en tasas de remisión en un año en el estudio del NIMH de depresión medicada en pacientes del “mundo real”. Los resultados publicados por Rush⁴⁸ (2004) mostraban que solamente el 26% respondió a los antidepresivos (50% de reducción de síntomas).  Sólo el 6% remitió plenamente la depresión y luego se mantuvo en remisión después de un año. En 2006 el estudio ATAR*D4^9-51 (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), un estudio colaborativo sobre el tratamiento de la depresión financiado por el NIMH, confirma según Whitaker que la depresión tratada con medicación camina hacia un curso crónico. El análisis ATAR*D encontró que la efectividad de las terapias antidepresivas era probablemente aún menor que la informada por los autores, con una aparente tasa de abandono progresivamente creciente en cada fase del estudio (Pigott⁵², 2010).

Whitaker se pregunta de nuevo si los fármacos, en este caso antidepresivos, podrían agravar el curso de la enfermedad. En esta línea, nos dice que Giovanni Fava⁵³ (1995) escribía en Psychotherapy and Psychosomatics: “Los fármacos antidepresivos en la depresión podrían ser beneficiosos a corto tiempo, pero agravan el curso de la enfermedad a largo plazo, mediante el aumento de la vulnerabilidad bioquímica a la depresión... El uso de fármacos antidepresivos puede propiciar a la enfermedad un curso más maligno y más resistente al tratamiento”. Según Scott Patten⁵⁴ (2004), los resultados de su estudio longitudinal son consistentes con la hipótesis del psiquiatra, editor jefe/director de la revista Psychotherapy and Psychosomatics Giovanni Fava de que “el tratamiento con antidepresivos puede conducir a un deterioro en el curso a largo plazo de los trastornos del estado de ánimo”. Lamentablemente, no hay estudios aleatorios de buena calidad que comparen los resultados a largo plazo entre pacientes tratados con antidepresivos y pacientes nunca medicados. Pero sí disponemos de estudios “naturalistas”, que a pesar de sus limitaciones por ejemplo con la cohorte no medicada, nos permiten tener una idea del curso de la depresión no medicada y de las diferencias con el curso de la depresión tratada con antidepresivos. Whitaker nos presentó el trabajo de Weel-Baumgarten y cols.⁵⁵ (2000) en los Países Bajos tras el transcurso de 10 años. En este estudio retrospectivo de 222  personas que habían padecido un primer episodio de depresión, mostró que el 76% de los no tratados con un antidepresivo se recuperaron y nunca recayeron, frente al 50% de los tratados. Y en sus conclusiones, los autores mencionan estudios previos “Al menos un estudio ha demostrado que los pacientes en la práctica general que reciben tratamiento antidepresivo como se recomienda en las guías tenían tasas más altas de recaída que aquellos que no recibieron terapia”. Goldberg⁵⁶ (1998) publicó en British Journal of General Practice resultados similares “Aquellos que recibieron antidepresivos tuvieron significativamente menos síntomas generales y menos pensamientos suicidas que los tratados con sedantes a los tres meses de seguimiento. Al final de un año, las diferencias entre los grupos habían desaparecido”. Los individuos no expuestos a medicación psicotrópica (estuviesen diagnosticados o no) fueron los que obtuvieron mejores resultados. Estos investigadores obtuvieron resultados, contrarios a los previstos, que no apoyaban sus hipótesis de partida y no leemos afirmaciones rotundas, pero los datos están disponibles para quienes deseen revisarlos. Por su parte en Canadá, Dewa y sus colegas⁵⁷ (2003) en su estudio observacional alertaron de mayor riesgo de discapacidad a largo plazo para los trabajadores con depresión medicados. Los propios investigadores se preguntan “¿La falta de uso de antidepresivos refleja una resistencia a adoptar un papel enfermo y, por consiguiente, un retorno más rápido al trabajo?”. E, incluso, los antidepresivos podrían reducir los beneficios del ejercicio a largo plazo para pacientes deprimidos (Babyak58, 2000). Después de 10 meses, los sujetos en el grupo de ejercicios tenían tasas de recaída significativamente más bajas que los sujetos en el grupo de medicación. El ejercicio por sí mismo durante el período de seguimiento se asoció con una probabilidad reducida de diagnóstico de la depresión al final de ese período.

De forma semejante a la exposición previa, nos mostró estudios que avalan una explicación biológica de por qué los antidepresivos pueden ser agentes despresógenos a largo  plazo, induciendo cambios en el cerebro. Desde la evidencia en estudios con animales, estudios sobre mecanismos de tolerancia de Giovanni Fava⁵⁹ (2011) y las recientes afirmaciones de Paul Andrews y cols.⁶⁰ (2012) en Frontiers in Psychology en un trabajo titulado que lleva por título: Primum Non Nocere: An Evolutionary Analysis of Whether Antidepressants Do More Harm than Good (Ante todo no hacer daño: un análisis evolutivo sobre si los antidepresivos causan más daños que beneficios): “La mayoría de los antidepresivos perturban los niveles de monoamina en el cerebro, parece que hacen que el cerebro retroceda hacia atrás, lo que incrementa el riesgo de recaída cuando se suspende el fármaco... el uso de antidepresivos parece aumentar la susceptibilidad [biológica] a la depresión.” En esta ocasión, fue el equipo de investigación de la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá), liderado por el biólogo evolutivo Paul Andrews, quién nos alertaba sobre el impacto de los antidepresivos en todos los procesos biológicos del cuerpo humano; con críticas no menos contundentes que las hechas por el equipo de Irving Kirsch^61-64 o David Healy⁶⁵.

Y tras esta explicación biológica propuesta por diferentes investigadores de por qué los antidepresivos son depresógenos a largo plazo, Whitaker nos mostró varios trabajos recientes sobre la disforia tardía. Trabajos escritos por médicos y psiquiatras desde una perspectiva claramente biologicista. Es decir, opiniones también de investigadores que se centran estrictamente en los mecanismos bioquímicos de los fármacos y sus posibles consecuencias.

Rif El-Mallakh afirmaba a principios de los años 90, que en el 10-15% de los pacientes con depresión mayor presentaban depresión resistente al tratamiento. El-Mallakh y cols.⁶⁶ (2011) escribieron en Medical Hypotheses “Un estado depresivo crónico y resistente al tratamiento tiende a ocurrir en individuos que están expuestos a antagonistas potentes de las bombas de recaptación de serotonina durante largos períodos de tiempo. Debido al retraso en el inicio de este estado depresivo crónico,  se etiqueta como disforia tardía. que se manifiesta como un estado crónico de disforia que se alivia inicialmente de forma transitoria pero en última instancia no responde a la medicación antidepresiva. Los antidepresivos serotonérgicos pueden ser de particular importancia en el desarrollo de la disforia tardía.” ¿Antidepresivos deprimentes? se preguntaban Vispe y Valdecasas⁶⁷ (2011), al revisar este artículo enlazado en su blog postPsquiatria. El-Mallakh y cols⁶⁶. (2011) concluían que la disforia tardía debe considerarse en los estudios de la depresión resistente al tratamiento, y debería estudiarse con ensayos aleatorizados, ciegos, de discontinuación de antidepresivos.

Y continuaba Whitaker con el Boom Bipolar, comparando la prevalencia anual en la era pre-litio desde un caso cada 3000 hasta uno de cada 10.000 adultos con la preocupante prevalencia actual con un caso cada 50 adultos. Según los trabajo revisados por Whitaker, los antidepresivos incrementan el riesgo de que un paciente con diagnóstico “unipolar” se convierta en Bipolar. Nadie niega la existencia de casos de manía inducida por antidepresivos. Sin embargo, daba un paso más allá y presentó el trabajo de investigadores de Yale para cuantificar este riesgo de conversión. Martin y cols.⁶⁸ (2004) analizaron los registros de 87.920 pacientes, con edades de 0 a 29 años, inicialmente diagnosticados con ansiedad o con un trastorno de estado de ánimo no bipolar desde 1997-2001. El tiempo medio de seguimiento fue de 41 semanas. Concluyen en este trabajo, disponible en Open Acces, que la edad del paciente es un modificador del efecto sobre el riesgo de conversión maníaca asociada al antidepresivo. El tratamiento con antidepresivos está asociado con los mayores riesgos de evolución a manía entre los niños de 10 a 14 años. Ver Gráfica 1.

Gráfica 1. Efecto de la edad en la conversión maníaca inducida por antidepresivos, estudio de Martin y cols. (2004).

Fuente: Age Effects on Antidepressant-Induced Manic Conversion Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158(8):773-780. doi:10.1001/archpedi.158.8.773

http://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/485792

El-Mallakh y Karippot⁶⁹ (2002), también texto completo disponible gratis en internet, “En una encuesta reciente de los miembros de la Asociación Depresiva y Maníaco-Depresiva [National Depressive and Manic-Depressive Association], el 60 % de los diagnosticados de bipolares dijeron que habían caído enfermos inicialmente con depresión mayor y se habían vuelto bipolares después de la exposición a los antidepresivos”. En las conclusiones: “Aunque los antidepresivos parecen ser eficaces en el tratamiento de la depresión bipolar aguda, su uso no está exento de riesgo. Los pacientes con transtorno bipolar que son  tratados con antidepresivos pueden tener un riesgo elevado de manía, aceleración del ciclo o inducción de un estado disfórico irritable crónico”.

Nos señala Whitaker que Fred Goodwin, exdirector del Instituto Nacional de Salud Mental, explicaba en una entrevista de 2005 en Primary Psiquitry⁷⁰:

“Si creas iatrogénicamente un paciente bipolar, ese paciente es probable que tenga recurrencias de enfermedad bipolar, aunque se le retire el antidepresivo causante. La evidencia muestra que una vez que un paciente ha tenido un episodio maníaco, él o ella tiene más probabilidades de tener otro, incluso sin la estimulación del antidepresivo”.

Guy M. Goodwin (1994)⁷¹ en una revisión de la literatura indicó que en 14 estudios que involucraron a 257 pacientes con trastorno bipolar de primer episodio, más del 50% de los nuevos episodios de enfermedad ocurrieron dentro de los 3 meses de detención del tratamiento. “Se concluye que el litio no se debe introducir para el tratamiento profiláctico de la enfermedad bipolar a menos que o hasta que el doctor y el paciente entiendan que debe ser utilizado por un mínimo de 2 años. Si no existe un acuerdo de este tipo, entonces no es probable que un beneficio para el paciente tratado por un tiempo más corto, y parece bastante probable el daño, en forma de reaparición prematura de la manía”. Por lo que era necesario debatir sobre el uso, o no uso, del litio. Gitlin (1995)⁷² “Un funcionamiento psicosocial deficiente, especialmente la interrupción ocupacional, predijo un menor tiempo para la recaída. Las depresiones estaban más fuertemente relacionadas con la disfunción social y familiar. Incluso el tratamiento de mantenimiento farmacológico agresivo no previene un resultado relativamente pobre en un número significativo de pacientes bipolares”.

Whitaker nos trasladó la opinión de expertos que perciben  diferencias en la “era pre-medicación” y la edad moderna. Mientras que en 1969 Winokur⁷³ afirmaba “No hay base para considerar que la psicosis maniaco-depresiva afectase de forma permanente a los que la padecían. En este sentido, es por supuesto diferente a la esquizofrenia”. “Aunque algunas personas sufrieron múltiples episodios, cada episodio era por lo general solo “de unos meses de duración” y “en un número significativo de pacientes, sólo se produce un episodio de la enfermedad”. Una vez que los pacientes se recuperaron, por lo general, “no tenían dificultades para reanudar sus ocupaciones habituales”. Años después, en 1983, Koukoulos⁷⁴ describía el empeoramiento del curso a largo plazo de la enfermedad bipolar en la era de la medicación. “La impresión general de los clínicos, hoy en día, es que el curso de las repeticiones de la enfermedad maníaco-depresiva ha cambiado sustancialmente en los últimos 20 años. Las recaídas en muchos pacientes han llegado a ser más frecuentes. Se ven más manías e hipomanías... ciclos más rápidos y depresiones más crónicas” y en nuestros días se estudia el deterioro cognitivo a largo plazo o el riesgo de muerte prematura por enfermedades cardiovasculares, problemas respiratorios, enfermedades metabólicas, diabetes, fallo renal, etc. Al tiempo que, los expertos reconocen la disminución de los resultados o resultados pobres. Entre otros, citó a tres expertos no sospechosos de pseudocientíficos y sin conflictos de intereses conocidos:

Carlos Zarate⁷⁵, jefe del Programa de trastornos del estado de ánimo de NIMH, 2000:

“En la era previa a la farmacología, un resultado pobre en manía era considerado un acontecimiento relativamente raro. Sin embargo, los estudios de resultados modernos han encontrado que la mayoría de los pacientes bipolares muestran altos índices de deterioro funcional.”

Ross Baldessarini⁷⁶, Escuela de medicina de Harvard, 2007.

“El pronóstico para el trastorno bipolar fue considerado relativamente favorable alguna vez, pero los hallazgos actuales sugieren que la discapacidad y los pobres resultados son frecuentes, a pesar de importantes avances terapéuticos.”

En esta línea, dijo Fred Goodwin en 2008, en una reunión:

“La enfermedad ha sido alterada. Hoy tenemos un ciclado mucho más rápido que el descrito en la primera edición [de su libro, Enfermedad maniaco-depresiva], muchos más estados mixtos de lo que se describe en la primera edición, mayor resistencia al litio, y un mayor índice de fracaso del tratamiento con litio del descrito en la primera edición. La enfermedad no es lo que Kraepelin describió”.

Actualmente, se dice que la enfermedad bipolar es la sexta causa principal de discapacidad de carácter médico del mundo. En 1955, había 12.750 adultos hospitalizados con enfermedad bipolar en los Estados Unidos. Hoy en día hay cerca de seis millones de adultos con este diagnóstico en los Estados Unidos. Según la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins School, el 83% de las personas diagnosticada con trastorno bipolar están “gravemente afectadas” en alguna faceta de sus vidas (5 millones de adultos). Tenemos una responsabilidad como sociedad, va más allá de responsabilidades individuales. Tituló Whitaker “el fallido paradigma del cuidado”.

“Ahora ha llegado el momento de finalizar la revolución psicofarmacológica de 1952… todas las revoluciones tienen que llegar a su fin, y la psicofarmacológica ahora tiene que fundirse en un mundo más tranquilo, donde la terapia con medicamentos, que ha sido bastante aporreada en los últimos años y necesita nuestro apoyo, se unirá con otros enfoques en igualdad de condiciones y preferiblemente trabajando conjuntamente y no en conflicto.”

Peter Tyrer41, Editor

British Journal of Psychiatry, August 2012

Una vez más, no niega la enfermedad ni la necesidad de  tratamiento que es un argumento que se arroja rápido cuando se plantean estos debates, de un tiempo a esta parte muy asociados a la persona. Hablemos de los estudios, de los datos, de los análisis, etc. Hablemos por ejemplo del estudio de Harrow y Jobe (2007)³⁸: “Los datos longitudinales actuales sugieren que no todos los pacientes con esquizofrenia necesitan usar medicamentos neurolépticos continuamente a lo largo de sus vidas.”

Y cerró este bloque con la incómoda conclusión de Peter C. Gøtzsche (2013) co-fundador de la Cochrane Collaboration, Director del Nordic Cochrane Center, autor de los libros “Medicamentos que matan y crimen organizado” (Libros del Lince, 2014)⁷⁷ y “Psicofármacos que matan y denegación organizada”(Libros del Lince, 2015)⁷⁸, donde Gøtzsche aborda el

campo de la psiquiatría moderna:

“Sé que algunos excelentes psiquiatras ayudan mucho a sus pacientes... También sé que algunos medicamentos a veces pueden ayudar mucho a algunos pacientes. Y de ninguna manera yo soy un “antipsiquiatría”. Pero mis estudios en esta área me llevan a una conclusión muy incómoda: Nuestros ciudadanos, estarían mucho mejor si eliminásemos todas las medicaciones psicotrópicas del mercado, ya que los médicos no son capaces de manejarlos. Es ineludible que su disponibilidad crea más daño que beneficio.”

“No hay soluciones rápidas en psiquiatría, y los fármacos son muy raras veces la solución a los problemas de la gente” decía Gøtzsche⁷⁹ en una de las recientes entrevistas a medios españoles, a raíz de la publicación de sus libros, no menos controvertidos que “Anatomía de una Epidemia” del periodista de investigación Robert Whitaker.

“En fin, atravesamos épocas pesimistas en cuanto a la esperanza de que realmente pueda haber una cambio en la atención a la salud mental tal como la conocemos” dicen, en una reciente entrada de su blog postPsiquiatria, Vispe y Valdecasas (2016)⁸⁰. En esta entrada presentan quince trabajos  del año en curso (y uno de 2014), con sus correspondientes enlaces (algunos a los artículos completos y otros a los abstract).

La epidemia se extiende a los niños.

“medicar en tdaH ¿es esta una práctica basada en la evidencia?”.

Y tras la comida, nos quedaba el tercer bloque. No menos controvertido que los anteriores. Si ya a estas alturas habíamos recalcado y/o recordado la importancia del consentimiento informado en salud mental (más allá de la prescripción fuera de ficha técnica), las reflexiones en la Revista de Bioética y Derecho de Valverde e Inchauspe (2014)⁸¹ y de la participación activa de las sociedades de pacientes, etc… hablar de niños y niñas medicadas a edades muy tempranas obliga a responder a la pregunta planteada por el ponente: Si se consideran los resultados a largo plazo, medicar en los casos de pacientes diagnosticados ¿es esta una práctica basada en la evidencia?”. El cambio inducido por el fármaco en la forma en que funciona el cerebro ¿Le proporciona al niño un beneficio a largo plazo, en particular en lo que respecta a los resultados funcionales?

Primero, nos situamos en la aparición del TDAH, un trastorno cuyas raíces médicas se remontan a 1902. Ese año el pediatra británico George Frederick Still, en su artículo sobre una serie de conferencias, publicado en la revista “The Lancet”⁸², describió a un grupo de 20 niños con síntomas similares a lo que hoy en día se diagnosticaría como TDAH. Esos veinte niños tenían una inteligencia normal pero “presentaban arrebatos violentos, travesuras lascivas, destructividad y una insensibilidad al castigo” (Mayes⁸³, 2009). Still, ya entonces, pensó que se trataba de una enfermedad neurológica que no se debía a una mala crianza, sino que padecían “disfunción cerebral mínima”; aunque no hubiese ninguna enfermedad ni trauma evidente identificado.

Así, desde Still hasta los años 50, el TDAH era concebido como  el resultado de un daño cerebral, después de observar que los niños que sobrevivieron a la epidemia de encefalitis letárgica de los años 1917 y 1918 o que sufrían una lesión cerebral, presentaban un cuadro clínico de alteraciones conductuales y cognitivas similar al descrito por Still años atrás. Sin embargo, las investigaciones indicaban que estos síntomas también se manifestaban en niños que no tenían una clara evidencia de haber sufrido algún daño en el cerebro, por lo que se pensó que el trastorno estaba causado por un daño cerebral muy leve y apenas perceptible o, más bien, una disfunción cerebral. Por lo que, el TDAH pasó a llamarse en un principio Daño Cerebral Mínimo y después, Disfunción Cerebral Mínima (DCM). En el DSM-I , publicado en 1952, decía que estos niños sufrían de un “síndrome cerebral orgánico”.

Nos relata Whitaker que la idea de que los estimulantes podían ser beneficiosos para esos niños surgió en 1937, cuando Charles Bradley⁸³ administró una anfetamina recién sintetizada a niños hiperactivos que se quejaban de dolor de cabeza. Aunque no curó su dolor de cabeza, Bradley informó que “calmaba” a los niños y les ayudaba a concentrarse mejor en su trabajo escolar. Este informe permaneció prácticamente olvidado durante los 20 años siguientes, en 1956 Ciba-Geigy sacó al mercado Ritalin (meltifenidato) como un tratamiento para la narcoplesia, presentándolo como una alternativa “segura” a las anfetaminas. Una serie de médicos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Johns Hopkins, que tenían conocimiento de los hallazgos de Bradley, consideraron que este nuevo fármaco podía ser útil para tranquilizar a niños “perturbados” con ese aparente “síndrome de daño cerebral”.

Los psiquiatras no mostraron mucho interés durante la década de 1960 por recetar Ritalin a los niños nerviosos que iban a escuelas normales. En esa época se tenía la impresión de que los fármacos, debido a sus riesgos, deberían administrarse sólo a niños hospitalizados o a niños de instituciones residenciales. La población de niños hiperactivos a los que se podía  diagnosticar de “disfunción cerebral orgánica” era pequeña. Sin embargo, el uso psiquiátrico de Ritalin empezó lentamente a aumentar durante la década de 1970, de manera que a finales de dicha década había unos 150.000 niños en EE.UU. que estaban tomando el fármaco. Luego en 1980, en el DSMIII se identificó el Trastorno de Déficit de Atención como una enfermedad. En 1987, en la edición revisada del DSM-III ya hablan de trastorno de déficit de atención e hiperactividad. A continuación Ciba-Geigy ayuda a fundar Niños y Adultos con Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (CHADD, según sus siglas en inglés), un “grupo de apoyo” que empezó a promover la conciencia pública de esa “enfermedad”. Finalmente, en 1991, CHADD consiguió que el Congreso incluyese el TDAH como discapacidad en la Ley de Individuos con Discapacidades de la Educación. Mayes⁸⁴ (2008) en Harvard Review Psychiatry indica que el TDAH surge, hoy incluso, principalmente por las quejas de profesores, pues “sólo una minoría de niños con el trastorno muestran síntomas en una inspección médica”. De pronto, podían encontrarse niños con TDAH en todas las clases. Según refleja en su libro Whitaker, hoy tal vez 3,5 millones de niños estadounidenses toman un estimulante por TDAH, y los Centros para el Control de Enfermedades informaron en 2007 de que uno de cada 23 niños del país de 4 a 17 años estaban medicados. Comparen ustedes mismos las cifras.

Aunque el público oye a menudo que la investigación ha demostrado que el TDAH es una “enfermedad cerebral”, lo cierto es que su etiología sigue siendo desconocida. La naturaleza de la disfunción cerebral con la que se especuló, pudiendo ser una idea razonable, nunca se determinó. Los niños de siete años nerviosos que en 1970 se consideraban holgazanes, inquietos, etc. desde 1980 con el DSM-III padecen un trastorno psiquiátrico. ¿Explica en algo estos cambios en las fronteras diagnósticas el aumento en niños (ellos tienen mayor probabilidad que ellas) tratados?. Tenemos en nuestra cabeza algún que otro cartel publicitario para Ritalin (“Ritalin So Much 

Easier Than Parenting”) y el artículo de Mikel Valverde en 2015⁸⁵, psicólogo clínico, “El arte de hacer visible lo invisible: el marketing en el TDAH” donde recoge la situación actual del Trastorno por Déficit Atencional TDAH, y se utiliza como ejemplos dos documentos: El Libro Blanco-TDAH: hacer visible lo invisible, y la Guía de Práctica Clínica española sobre el TDAH en niños y adolescentes. Invita a la reflexión y a la revisión de la literatura médica.

La prescripción de fármacos a niños y adolescentes es un fenómeno relativamente reciente, ya que antes de 1980, eran pocos los jóvenes medicados. Primero medicamos a adultos diagnosticados de enfermedad mental, y como habíamos visto en las presentaciones de la mañana, muchos expertos en la materia consideraban que los resultados a largo plazo eran pobres e, incluso, en muchos casos peligrosos. Además, cuando empezó la “era psicofarmacológica”, eran muy pocos los niños diagnosticados como “enfermos mentales”. Había abusones, traviesos, holgazanes, taciturnos, etc., en las escuelas y la sociedad confiaba en que se convertirían en adultos normales. Sin embargo, desde que se empezó a medicar niños con psicótropos parece haberse replanteado la visión de la infancia. Enfermedades que parecían pasar desapercibidas han sido identificadas y sus fármacos “neuroprotectores” los convierten ahora en adultos normales, dice Whitaker tras revisar el gran salto de la psiquiatría en los escasos últimos 30 años. Y relata en su libro “Anatomía de una Epidemia”1 como diferentes informes de profesionales cuentan la misma historia. Un estudiante que previamente había sido una molestia en clase se estaría quieto. Pasivo, plano emocionalmente con mayor juego en solitario, con menos interacciones sociales y/o menos curioso. Pero quieto. ¿Los fármacos ayudan al niño o al profesor? Niños con problemas de conducta o aprendizaje que no creen en su capacidad, pues necesitan sus “pastillas mágicas que me hacen ser un buen chico” (Soufre y Stewart⁸⁶, 1973).

Todo esto nos habla de un daño, de un fármaco que hace a un  niño sentirse deprimido, solitario y con sentimiento de insuficiencia, y aunque pudiese centrarse en el examen de matemáticas resultó que no se traducía en un éxito en los estudios a largo plazo. Este fármaco, explica Soufre ya en 1973, estimula el rendimiento en “tareas rutinarias y repetitivas que exigen atención sostenida” pero “no parece que influya positivamente en razonar, resolución de problemas y en el aprendizaje”. Cinco años después, Barkley y Cunningham (1978)⁸⁷ en una revisión concluyen “el efecto principal de los estimulantes parece ser una mejora de manejabilidad de la clase más que el rendimiento académico”. A continuación Swanson y cols. (1991)⁸⁸ señalan que el hecho de que los fármacos dejasen a menudo a los niños “aislados, retraídos y excesivamente concentrados” podía “perjudicar más que mejorar el aprendizaje”. Y otros estudios que señalan que los problemas de comportamiento volvían a aparecer tras retirar el Retalin, sin pruebas contundentes de que continuar con el estimulante condujese a una mejora sostenida del comportamiento.

En este escenario nos situamos, en el que en pocos años pasamos de medicar a unos pocos niños hospitalizados o institucionalizados a emplear un medicamento psicoestimulante potencialmente adictivo con un elevado número de niños y adolescentes escolarizados, en muchas ocasiones antes de haber realizado intervenciones pedagógicas específicas, oportunos cambios ambientales en aulas abarrotadas, adaptaciones curriculares o agotar otras posibilidades antes de optar por un fármaco que tiene una estructura similar a la anfetamina, y está clasificado por la Agencia Antidrogas de Estados Unidos como un narcótico de clase II, es decir, se encuentra en la misma clasificación que las anfetaminas, morfina y la cocaína.

Nos recordaba Whitaker el mecanismo de acción, un paradigma para la comprensión de los fármacos psicotrópicos, propuesto por Hyman¹⁸, exdirector del NIMH, en 1996. En resumen, lo  presentado por la mañana:

- Los medicamentos psiquiátricos “crean perturbaciones en las funciones neurotransmisoras.”

- En respuesta, el cerebro pasa por una serie de adaptaciones compensatorias a fin de “mantener su equilibrio frente a las alteraciones en el medio ambiente o los cambios en el medio interno.”

- La “administración crónica” de los fármacos causan en consecuencia, “alteraciones sustanciales y duraderas en la función neuronal.”

- Después de unas semanas, el cerebro de la persona pasa a funcionar de una manera que es “tanto cualitativa como cuantitativamente diferente del estado normal”.

En el caso concreto de los estimulantes:

1. Los estimulantes aumentan la actividad de la dopamina en el cerebro.

2. Por ejemplo, en una dosis terapéutica, el metilfenidato (Ritalin) bloquea los transportadores que eliminan dopamina de la hendidura sináptica entre las neuronas y la devuelven a la neurona presináptica.

En Respuesta:

- Las neuronas presinápticas pueden comenzar a liberar menos dopamina.

- La densidad de los receptores de dopamina en las neuronas postsinápticas disminuye.

- El metilfenidato también actúa sobre las neuronas de serotonina y norepinefrina, y eso provoca cambios compensatorios similares en esos dos canales.

Pero, como afirma Moll (2001)⁸⁹ estos cambios compensatorios pueden no ser reversibles. En un estudio de ratas prepúberes expuestas a metilfenidato durante dos semanas, se observó  una disminución drástica en la densidad de receptores de dopamina en el cuerpo estriado, que persisten en la edad adulta.

Preguntémonos entonces, este cambio inducido por el fármaco en la forma en que funciona el cerebro ¿Le proporciona al niño un beneficio a largo plazo, en particular en lo que respecta a los resultados funcionales?

Las observaciones clínicas tempranas del uso de estimulantes en el comportamiento global, nos describía los niños apáticos, sumisos, pasivos y socialmente retraídos de los que hablamos antes, en base a las citas recogida en el libro y presentadas en el taller. Tampoco se encontraron resultados esperanzadores en los logros académicos, más allá de tener niños más manejables en clase. Por lo que escuchando, o tras leer, estos datos (desgarradores teniendo en cuenta el número de niños medicados) uno espera que existan otros motivos razonables para usar anfetaminas en edades tempranas de desarrollo.

En 1999, el NIMH realiza un estudio para evaluar los resultados a largo plazo⁹⁰. El NIMH publicó su estudio del TDAH como el “primer ensayo clínico importante” que hubiese realizado hasta entonces el Instituto de “un trastorno mental infantil.” Los niños diagnosticados fueron asignados aleatoriamente a uno de cuatro grupos de tratamiento: solo medicación, terapia conductual, medicación más terapia conductual o el cuidado habitual de la comunidad. Al cabo de los 14 meses, “un manejo hábil y cuidadoso de la medicación” había demostrado ser “superior” al tratamiento conductual en la reducción de síntomas básicos del TDAH. Había también un indicio de que a los niños medicados les había ido mejor en las pruebas de lectura. Conclusión: “Puesto que el TDAH es ahora considerado por la mayoría de los expertos como un trastorno crónico, a menudo, parece necesario un tratamiento continuado”. Pero, al final de los 36 meses⁹¹, “el uso de medicación era un indicador significativo no de un resultado beneficioso, sino de deterioro.  Es decir, los participantes que utilizaron medicación en el período de 24 a 36 meses mostraron, en realidad, un aumento de la sintomatología durante ese intervalo respecto a aquellos que no tomaban medicación”. Los niños medicados eran también más bajos, y tenían puntuaciones de delincuencia más elevadas.

Swanson (2008)⁹² analizando los resultados al tercer año dice: “Los resultados… no eran compatibles con las opiniones y expectativas sobre los efectos de la medicación en poder de muchos investigadores y clínicos en el campo. Es decir, los beneficios a largo plazo de un tratamiento continuado no estaban documentados; el sesgo de selección no tuvo en cuenta la pérdida de superioridad relativa de los medicamentos a través del tiempo; no hubo evidencia de crecimiento; y el tratamiento temprano con medicamentos no protegía contra resultados adversos posteriores”. Y Molina (2009)⁹³ con los resultados del estudio a los 6 años nos previene: al cabo de seis años, el uso de la medicación se “asocia con el agravamiento de los síntomas de trastorno de hiperactividad-impulsividad y desafío oposicional” y con un mayor “deterioro funcional general”. Previamente, en noviembre de 2007 en The Guardian, William Pelham⁹⁴, Investigador del estudio, afirmaba: “Habíamos pensado que los niños medicados más tiempo tendrían mejores resultados. Este no fue el caso. No hubo ningún efecto beneficioso. A corto plazo, [la medicación] ayuda a que el niño se comporte mejor, a largo plazo no. Y esa información debería comunicarse muy claramente a los padres”.

De forma similar Sachar (2002)⁹⁵ en Canadá, en una revisión de 14 estudios que duraron un mínimo de tres meses, con la participación 1.379 jóvenes, los investigadores llegaron a la conclusión de que hay “poca evidencia de un mejor rendimiento académico” con estimulantes.

O McDonagh^96-97 publica los resultados del Drug Effectiveness 

Review Project en la “Health and Science University” de Oregon. En 2005⁹⁶, después de revisar 2.287 estudios: “No hay evidencias de calidad sobre el uso de fármacos que afecten a los resultados en relación con el rendimiento académico global, las consecuencias de las conductas de riesgo, los logros sociales, etc”.

En 2009, Western Australian Department of Health⁹⁸ publica los resultados de un Estudio a largo plazo en Australia occidental de Fármacos para el TDAH. Conclusión: “La medicación no se traduce en beneficios a largo plazo en los resultados sociales y emocionales del niño, ni en el rendimiento escolar, ni en la mejoría de los síntomas”.

Whitaker nos resumió otro estudio de resultados a largo plazo, quebec (2013), Currie, Stabile y Jones⁹⁹: “El aumento en el uso de fármacos se asocia con el aumento de la infelicidad y un deterioro de la relación con los padres. Estos efectos emocionales y sociales se concentran entre las niñas, que también experimentan aumentos en la ansiedad y la depresión. También vemos algunos indicios de deterioro en los resultados educativos contemporáneos, incluyendo el grado de repetición y las calificaciones en matemáticas. Cuando examinamos los resultados a largo plazo, nos encontramos con que los aumentos en el uso de medicamentos se asocian con el aumento de probabilidad de que los niños abandonen la escuela y con un incremento de la probabilidad de que las niñas sufran un trastorno mental o emocional.” Currie, Stabile y Jones⁹⁹ inician las discusión de los resultados encontrados diciendo “Este artículo examina el efecto de un “experimento natural” en quebec que amplió enormemente el acceso a los medicamentos estimulantes y el consumo de estimulantes entre los niños con TDAH. Se podría haber anticipado que los aumentos en el acceso a la medicación estarían asociados con mejores resultados entre estos niños. En cambio, en realidad encontramos alguna prueba de efectos negativos. Algunos de estos efectos negativos son consistentes con los posibles  efectos secundarios conocidos de la medicación estimulante, especialmente la depresión.”

Alan Sroufe, profesor emérito de psicología en la Universidad de Minnesota, en el New York Times (2012) “Ritalin Gone Wrong”¹⁰⁰ resume para la población general le evidencia disponible:

“Los fármacos para el déficit de atención aumentan la concentración a corto plazo, que es la razón por la que funciona tan bien a los estudiantes universitarios para preparar los exámenes. Pero cuando se les administran a los niños durante largos períodos de tiempo, ni mejoran el rendimiento escolar ni disminuyen los problemas de comportamiento… Hasta la fecha, ningún estudio ha encontrado ningún beneficio a largo plazo de la medicación para el déficit de atención en el rendimiento académico, las relaciones entre iguales, o problemas de conducta, cosas que nos gustaría mejorar... Los fármacos también pueden tener efectos secundarios graves, incluyendo el retraso en el crecimiento”.

Lo que sí parece disponer cada vez de mayor evidencia, a medida que aumenta el interés en el campo y el paso de los años nos permite un análisis de consecuencias y daños, son los efectos adversos de los medicamentos para el TDAH: físicos, emocionales, psiquiátricos y, a pesar de todo, tras la retirada los síntomas del TDAH pueden llegar a empeorar. Nos presentó Whitaker los refutados de estudios con animales, resumidos por Marco (2011) en Neuroscience and BioBehavioral Reviews¹⁰¹:

“La exposición de los adolescentes al metilfenidato parece provocar consecuencias neuroconductuales persistentes: modulación a largo plazo de las habilidades de autocontrol, una disminución de la sensibilidad a los beneficios de la medicación y una mayor emotividad inducida por el estrés”.

Pero, también en humanos tenemos motivos para preocuparnos. Los estimulantes pueden inducir cambios de humor que son la base para el diagnóstico bipolar. Los estimulantes pueden inducir manía y psicosis:

- Cherland (1999)¹⁰² en un estudio realizado en Canadá, el 6% de los niños con TDAH tratados con estimulantes durante un promedio de 21 meses desarrollaron síntomas psicóticos.

- En un estudio de 195 niños bipolares, Demitri Papolos (1999)¹⁰³ ha encontrado que el 65% tenía “reacciones hipomaníacas, maníacas y agresivas debido a los medicamentos estimulantes.”

- DelBello (2001)¹⁰⁴ en la Universidad de Cincinnati informó que 21 de 34 pacientes adolescentes hospitalizados por manía habían estado bajo estimulantes “antes de la aparición de un episodio afectivo.” Si buscan este trabajo, verán que concluye que “Nuestros resultados sugieren que los tratamientos estimulantes, independientemente de la co-ocurrencia de TDAH, se asocia con una edad más temprana de inicio de trastorno bipolar.”

Con estos datos, nos presentaba Whitaker una tabla resumen de la relación Daños-Beneficios de los Estimulantes:

Tabla 1. Daños-Beneficios de los Estimulantes

Fuente: Presentación de Robert Whitaker , 14/05/2016 en Santiago de Compostela

Datos con una innegable resonancia ética y social que reflejan un abandono de la atención y protección de una parte desprotegida y necesitada de cuidado de nuestra sociedad. No en vano, somos la especie con mayor dependencia de los otros  miembros en el momento del nacimiento y tendremos que dar cuenta de nuestras decisiones, al menos, en lo relativo a derechos.

Gráfica2. Niños de USA discapacitados por Enfermedad Mental

beneficiarios del Gobierno, 1987-2011

Antes de 1992, los informes gubernamentales del SSI no desglosaban a los destinatarios en subgrupos de edad. Fuente: Informes de la Administración de la Seguridad Social,1988-2007.

Fuente: Presentación de Robert Whitaker , 14/05/2016 en Santiago de Compostela

Y como buen invitado, cerró con un autor español que ya hemos citado y que ejemplifica el deseo de varios investigadores españoles de repensar el uso de estimulantes:

“Estos fármacos son los mismos estimulantes cuyas consecuencias perjudiciales son bien conocidos en otros usos en los adultos. En este trabajo se ha llevado a cabo una revisión exhaustiva de las fuentes de evidencia científica sobre la eficacia a corto y largo plazo de la medicación. El resultado es decepcionante y debería conducir a una modificación [Directrices de Práctica Clínica] del uso de los fármacos como herramientas de última instancia, solo en un pequeño número de casos y durante períodos cortos y limitados en el tiempo.”

Miguel Valverde Eizaquirre ¹⁰⁵

Rev Asoc Esp. Neuropsiq 34 (2014)

2. EL LIBRO

“ANATOMÍA DE UNA EPIDEMIA. MEDICAMENTOS PSIQUIÁTRICOS Y EL ASOMBROSO AUMENTO DE LAS ENFERMEDADES MENTALES”

Capitán Swing, 2.015

Traducido en una editorial que nos cae simpática, también, por su labor de recuperación. Ha reeditado los trabajos de nuestra admirada Barbara Ehrenreich “Por cuatro duros. Cómo (no) apañárselas en Estados Unidos”, del que se puede leer un amplio comentario en:

http://eljanoandaluz.blogspot.com.es/2014/04/por-cuatro-duros-comono-apanarselas-en.html

y “Por tu propio bien. 150 años de consejos expertos a las mujeres” en colaboración con Deirdre English:

http://capitanswing.com/libros/por-tu-propio-bien-150-anos-de-consejos-expertos-a-las-mujeres/

Robert Whitaker trabajó en Center Watch, “una empresa editorial que informaba sobre los aspectos comerciales de los ensayos clínicos de nuevos fármacos. Nuestros lectores procedían de empresas farmacéuticas, facultades de medicina, consultorios médicos privados y de Wall Street; y escribíamos, en general, sobre ese campo en un tono amistoso con la industria”. A la vez escribía artículos y fue encontrando una serie de datos que le hicieron reflexionar sobre su punto de vista sobre los psicofármacos y su uso.

Tras dejarla la empresa en 1.998, siguió investigando a partir de las preguntas que le suscitaron ciertas referencias como los estudios de Harvard¹⁰⁶ y el de la OMS¹⁰⁷ (en este caso firmado por un elenco de sospechosos habituales).

En el libro se incluyen historias de pacientes y familiares y de sus experiencias con los fármacos. Historias de vida muy en la línea de cierta tradición de la sociología y el ensayo americanos.

Ha tratado de modo más amplio varios de los temas  abordados en el taller, en particular sobre la construcción y pruebas de la hipótesis de los desequilibrios químicos:

“la hipótesis de la depresión por déficit de serotonina y la hipótesis de la esquizofrenia por altos niveles de dopamina habían sido siempre los dos pilares de la teoría de los trastornos mentales por desequilibrios químicos y, a finales de la década de 1.980, las dos se habían considerado insostenibles. También se habían divulgado otros trastornos mentales como enfermedades causadas por desequilibrios químicos, aunque sin prueba alguna que lo respaldara.” (p.95) 

La tercera parte es el apartado más amplio del libro con un análisis pormenorizado de los resultados en relación a las benzos, la depresión (y los antidepresivos), el boom bipolar, etc. En cada uno de ellos se describe la puesta en marcha de nuevos medicamentos y su uso, su interacción con la conceptualización de la enfermedad o malestar a tratar... y los resultados, insistiendo una y otra vez en los hallazgos sobre los efectos del uso crónico, a largo plazo de los fármacos: patologías médicas, incapacidad inducida, etc... La inadvertencia y falta de reflexión sobre estos aspectos en el uso de psicofármacos con niños es abraiante. El incremento del número de pacientes psiquiátricos es un motivo recurrente a lo largo del libro, como contrapunto del relato triunfante de los avances farmacológicos.

Podríamos enfatizar el interés más concreto del libro, en relación a la clínica, más allá de los litigios entre “creyentes”, citando la recensión del libro por parte de Iván de la Mata¹⁰⁸, con la que nos encontramos mientras dábamos las últimas vueltas a este escrito:

“Whitaker hace una revisión de la literatura científica para las distintas clases de psicofármacos (ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales, de cohortes, de ciencia básica, etc.) tanto a corto como a largo plazo. Sobrepasa la capacidad de estas páginas hacer un análisis detallado de la exhaustiva literatura que maneja, pero muchas de las  referencias estudiadas son de lectura obligada. De este modo, llega a varias conclusiones que se pueden resumir esquemáticamente del siguiente modo:

1 - Los psicofármacos pueden producir efectos beneficiosos a corto plazo (por ejemplo, los neurolépticos en las crisis psicóticas), pero a largo plazo su eficacia disminuye y, como grupo, los pacientes que han dejado de tomarlos tiene mucho mejor pronóstico que los que continúan en ellos (es lo que ocurre con los neurolépticos en la esquizofrenia).

2 - Los efectos secundarios a largo plazo tanto físicos (metabólicos, neuro lógicos, dependencia, disfunciones sexuales, etc.) como mentales (embotamiento emocional, problemas cognitivos, etc.) empeoran la calidad de vida de los pacientes y acortan su esperanza de vida. Es decir, a largo plazo los daños superan a los beneficios, por lo que se deberían dar el menor tiempo posible o buscar alternativas antes de darlos.

3 - Muchas de las recaídas que se observan podrían explicarse por un fenómeno de retirada del fármaco, por el proceso de neuroadaptación que ha sufrido el cerebro ante la presencia prolongada de una sustancia psicotrópica que ha roto sus mecanismos de funcionamiento (por ejemplo, las psicosis por hipersensibilidad a los neurolépticos o la disforia tardía secundaria a los antidepresivos). En otras palabras, pueden empeorar la enfermedad que están intentando tratar.

4 - Fármacos indicados para un determinado trastorno pueden producir otro y, al no ser interpretado de esta manera, inducen una cascada de nuevos diagnósticos y nuevas medicaciones (por ejemplo los cuadros hipomaníacos inducidos por antidepresivos o estimulantes que son diagnosticados como trastornos bipolares).

Esta es la osadía de Whitaker, un periodista, un outsider, que interpela a la psiquiatría académica con sus propias  herramientas de poder lingüístico: el lenguaje de los datos y sus interpretaciones discursivas. Como podemos ver en todas las referencias del libro, las preguntas, las hipótesis, las interpretaciones, etc., en definitiva, el germen del texto que recompone Whitaker, existe dentro del propio ámbito de la psiquiatría, pero ha sido retiradamente marginado por cuestionar el discurso psicofarmacológico oficial y el reduccionismo biomédico que domina la especialidad.”

3. EL BLOG... Y ADEMÁS EN ESPAÑOL

Mad in America http://www.madinamerica.com/

El blog es un archipiélago de información acerca de la salud mental. Incluye artículos de investigación y relatos de personas que hablan de sus experiencias, hasta una línea de educación permanente en formato de video-blog: Mad in america continuing education http://education.madinamerica.com/

En el encontramos a Courtenay Harding que conocíamos de su artículo “La interacción entre los factores biopsicosociales, el tiempo y la evolución de la esquizofrenia”^109-110

Courtenay Harding: How Vermont discovered the possibility of reccovery

http://education.madinamerica.com/p/how-vermont-discovered-possibility-recovery

Desde hace poco tiempo hay una edición en español, locura, comunidad y derechos humanos), una versión hispanohablante. En ella se recogen traducciones del blog americano e informaciones propias; por ejemplo de las VI Jornadas de “La Revolución Delirante” que tuvieron lugar en Valladolid (España) los días 14 y 15 de octubre, sobre “coerción y violencia en salud mental”.

Mad in America: en español

Locura, Comunidad y Derechos Humanos

http://madinamerica-hispanohablante.org/

Pero también se encuentran guías, como una amplísima y muy interesante revisión, en pdf, sobre el manejo de neurolépticos a dosis mínimas:

Guía para utilizar los neurolépticos a dosis mínimas: por qué y cómo (2016) de Volkmar Aderhold y Peter Stastny y traducción de Jose A. Inchauspe y Miguel A. Valverde:

http://madinamerica-hispanohablante.org/guia-para-utilizar-los-neurolepticos-a-dosis-minimas-por-que-y-como/

Un pdf de 147 páginas de las que las 22 últimas son las referencias bibliográficas.

Antipsicóticos atípicos de liberación prolongada (Risperdal Consta, Xeplion, Abilify Maintena, Trevicta): Despilfarrando el dinero de todos:

http://madinamerica-hispanohablante.org/antipsicoticos-atipicos-de-liberacion-prolongada-risperdal-consta-xeplion-abilify-maintena-trevicta-despilfarrando-el-dinero-de-todos/

Nosotros firmamos esta “compilación” entorno a Whitaker, efectivamente no exentos de nuestros propios sesgos y desde nuestra construcción de la realidad. Sabemos algo de alguna cosa y poco o nada de fármacos. Por eso, hemos querido ofrecer las citas de los expertos y añadido alguna que otra lectura de compañeros y compañeras (médicos, psiquiatras, biólogos, farmacólogos, etc.) expertos en la materia, nada sospechosos/-as de pseudocientíficos. Solo pedimos que aquellos que están en otras posiciones, desde sus propios sesgos y su construcción de la realidad, nos ofrezcan para el debate argumentos también rigurosos, sin descalificaciones y presuponiendo buena fe.

Necesitamos rescatar una perspectiva crítica y constructiva en el campo de Salud Mental, similar a la de cualquier otra actividad científica o clínica. Debemos procurar un lugar de crítica y debate, donde poder reflexionar acerca de nuestro quehacer cotidiano, que sea de naturaleza laica, no colonizado por los creyentes, cuyas pugnas, al igual que las de los hinchas deportivos, se enraízan en la fe y no tienen que ver con el intercambio de argumentos racionales y los relatos y hechos que los han de avalar. Los puntos señalados en la cita de De la Mata¹⁰⁸ de más arriba, pueden ser un buen punto de partida.

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