Formación en “psicoterapia de grupo psicoanalítica”

“Psychoanalytic group therapy” training


Rosa Gómez Esteban.

Psiquiatra. Presidenta Sección Psicoterapia de Grupo de la AEN. Exsecretaria General AEN y del Centro internacional de investigación en Psicología Social y Grupal.
Didacta y Supervisora clínica de FEAP. Docente de Área 3, asociación para el estudio de temas grupales e institucionales.

Supervisora de Mir, Pir y eir en el instituto Psiquiátrico José Germain, Leganés, Madrid, y en el CSM de San Blas, Madrid.
trabajó en CSM Getafe, Parla y alcorcón (CAM).

Correspondencia: rosagomezesteban@gmail.com


RESUMEN


La formación en psicoterapia de grupo se basa en cuatro pilares, la experiencia clínica, los grupos de formación teórico-técnica, los grupos de supervisión y el análisis personal. Proponemos un programa de formación para psicote- rapeutas de grupo desde la orientación psicoanalítica e insistimos en la importancia de “los grupos” en las instituciones de salud mental.


PALABRAS CLAVE: Metodología grupal, grupos de formación, grupos de supervisión. Análisis personal. Programa de formación en psicoterapia de grupo.


ABSTRACT


This article focuses on training in group psychotherapy based on four pillars, clinic experience, theoretical-technic training groups, monitoring groups and personal analysis, making later on a proposal for a training programme for group psychotherapists focused on psicoanalitic orientation as well as some suggestions about "groups" in mental health institutions.

KEY WORDS: Group methodology, training groups, supervision groups. Personal analysis. training in group psychotherapy program.


I.- LA FORMACIÓN EN PSICOTERAPIA DE GRUPO


“En este grupo de formación aprendo, pero para mí también es terapéutico”1


La psicoterapia, en los países europeos, se incluye en los programas de formación de especialistas en psiquiatría y psicología con mucha diversidad. Desde su inclusión en el título de especialista en Suiza: “Psiquiatría/Psicología y Psicoterapia”, reconocimiento y concreción en las horas requerida en alemania, inclusión sin explicitación de su puesta en práctica en Grecia, y otros países donde es excluido en la formación. Respecto a la psicoterapia grupal en España, que es el tarea que nos ocupa, se ofrecen prácticas grupales pero sin formación reglada. aunque no tenemos datos actualizados, las carencias siguen siendo importantes, aunque suponemos mejor que los de la encuesta2 realizada hace años en la que se constataba que la mitad de los residentes había participado en grupos, pero más del 80 por cien afirmaba no haber recibido ninguna formación. Consideramos que la psicoterapia de grupo es un instrumento terapéutico fundamental en el tratamiento de las patologías psiquiátricas y psicológicas, y por ello proponemos en este trabajo un programa de formación en psicoterapia de grupo psicoanalítica. Afirmamos que la psicoterapia de grupo es una prioridad en la formación de especialistas en psiquiatría y psicología, y que las metodologías grupales han de ser prioritarias en sus actividades formativas, para que puedan articular la teoría con la práctica y los aspectos subjetivos de cada profesional.


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1. Un psicólogo de los grupos de formación.
2 . Gamo Medina, E., Gómez Esteban R., Grupos Terapéuticos y Asistencia Pública, Madrid: AEN, 1997.

1 - LA FORMACIÓN Y APRENDIZAJE "EN" GRUPO Y "DE" LOS GRUPOS.


La formación de los psiquiatras y psicólogos proponemos que se apoye en cuatro pilares: experiencia clínica, formación teórica/técnica, supervisión y análisis personal. esta formación tiene como eje central el grupo, que es el instrumento adecuado para el aprendizaje de los programas Mir, Pir Yeir, a la vez que acerca a los profesionales a las dinámicas grupales. Esta formación grupal también es imprescindible para el trabajo en equipo, al generar las condiciones que posibilitan el proceso desde la agrupación a la constitución del “equipo terapéutico”.

el objetivo de los futuros especialistas es el diagnóstico y tratamiento de la denominada “enfermedad mental” o “trastorno mental”, en la que aún hoy en día se priman las causas orgánicas por la preponderancia de las teorías biologicistas; a pesar de la evidencia de investigaciones serias que han mostrado la importancia de los factores familiares y psicológicos en su desencadenamiento y evolución. la negación de estas causas psicosociales favorece la evolución hacia la cronicidad, el aumento exponencial en el uso de psicofármacos y el gasto desmesurado en la atención psicofarmacológica en todos los países. estas teorías tienen mucha influencia en los profesionales, por las presiones de la industria farmacéutica, de ahí el interés en realizar grupos de formación que permitan reflexionar acerca de la vida cotidiana de los sujetos.


La formación de especialistas con metodologías grupales psicoanalíticas facilitan esta reflexión y la observación de las relaciones entre psicopatología y situaciones conflictivas de la vida del paciente. estos grupos de formación que proponemos permiten un acercamiento diferente al proceso de salud/enfermedad mental; observarlas como crisis subjetivas, que a su vez son emergentes del grupo en el que está inserto el sujeto, ya sea la pareja/grupo familiar/ escolar/laboral, etc. Asimismo posibilitan la observación y elaboración de los obstáculos y transferencias que se producen en la relación con 

el paciente y compañeros de la institución.


La teoría freudiana da muchísimos elementos para comprender la dinámica individual y grupal, que muestra la relevancia del inconsciente y sus formaciones (síntomas/sueños/lapsus), y la sobredeterminación de los síntomas, que se originan en relaciones conflictivas, del pasado o actuales (relación de pareja, familia, ámbito laboral, etc). La teoría grupal psicoanalítica permite observar que los síntomas se producen en los vínculos conflictivos con los otros, manifestándose de múltiples maneras: malentendidos, incomunica- ciones más o menos graves, dolores físicos o psíquicos, angustia, tristeza, agresividad, ambivalencia intensa con relaciones de amor/odio, pérdida de autoestima, aislamiento, temor a la soledad, etc.


En estos grupos aprehenden que los síntomas tiene una función para el sujeto, que siempre se dirigen al otro, y que básicamente están referidos a las problemáticas siguiente: sexualidad, muerte, dependencia/separación/soledad, pérdidas/duelos, etc. Se dan en circunstancias de la vida que tiene que atravesar el sujeto y son difíciles y complejas, por lo que con frecuencia el residente no está preparado para afrontarlas; no ha tenido esas experiencias de vida, ni formación teórico-técnica. Pretendemos que en estos grupos apre- hendan “cómo hacer con el síntoma, el paciente y la transferencia”, sin obviar los aspectos biológicos. Un aprendizaje que les permita aprender a observar y analizar los sentimientos que les transfieren los pacientes (amor/odio/agre- sividad/rechazo/violencia...). Para que después puedan elaborar que estos afectos y sentimientos se dirigen a figuras significativas de su pasado, aunque se reactualicen en el aquí-ahora en el vínculo con el profesional.


Se trata de que subjetiven la complejidad de la práctica clínica, y por tanto, la necesidad de instrumentarse para abordar las inevitables situaciones difíciles que surgirán en su quehacer. La angustia del profesional se relaciona con esta complejidad y con las limitaciones afectivas, teóricas y técnicas, al no haber tenido una formación pertinente en la universidad. Ésta al tener 

paradigmas biologicistas y conductistas no les ha aportado los instrumentos básicos en la atención al paciente: “saber preguntar y escuchar al paciente”.


La validez del grupo como instrumento fundamental en el aprendizaje, la realizo a partir de una reflexión de dos sesiones grupales. es un grupo de formación/aprendizaje privado formado por psiquiatras y psicólogos que se forman en teorías y técnicas grupales con la metodología grupal psicoanalítica operativa. Para este análisis utilizo los emergentes más significativos que Bauleo3 denominara “emergente inicial”, “emergente central” y “emergente final” en función de su ubicación en la sesión. El emergente es uno de los conceptos privilegiados de la teoría y la guía para que el equipo coordinador pueda realizar un análisis del acontecer grupal, pero siempre en la asociación de unos con otros (e1, e2...), y por tanto, en el marco de un discurso grupal. La tarea de estos grupos es trabajar los textos teóricos, y articularlos con la práctica clínica (problemática del paciente, y relación con paciente/institución). en esta teoría, a través de la cadena de emergentes se puede realizar una lectura de lo latente grupal (ansiedades, obstáculos y resistencias en el desarrollo de la tarea). Se privilegia los vínculos y las relaciones intersubjetivas, con el grupo y la tarea.


1.1.- Dos sesiones (al año de proceso grupal): emergente inicial, central y final


En la primera sesión, el Emergente Inicial fue la explicitación de la angustia que les producía la práctica clínica, que relacionaron con los obstáculos que se presentaban en el proceso del aprender y que era el tema de la información teórica para ese día. Subrayaron de la teoría que los obstáculos eran de dos tipos, epistemológicos y epistemofílicos, los primeros en relación al conocimiento, y los segundos, referidos a lo afectivo.


3. BAULEO, A., “Ficha” del Centro internacional de investigación en Psicología Social y Grupal(CIR), Boletín interno del CIR, no 1.

Apoyándose también en la teoría reflexionaron que trabajar sobre estos obstáculos era una de las principales tareas del aprendizaje grupal, ya que su no resolución paralizaba el proceso de aprendizaje y mantenía múltiples disociaciones (teoría/práctica, intelectual/afectivo, pensamiento/acción). nombraron los afectos que les embargaba la clínica: angustia, bloqueo e impotencia, que coinciden con los síntomas que Freud4 trabajara en uno de sus principales textos, “inhibición, síntoma y angustia”, que es central para pensar la clínica psicoanalítica. Dialogar sobre los síntomas y las dificultades les permitió explicitar su tarea como grupo, “aprender sobre grupos en grupo”, en un aprendizaje con los otros.


el Emergente Central es el interrogante, ¿Cómo cambiar cada uno en el grupo?, que surge después de elaborar los sentimientos de omnipotencia y las exigencias internas que mostraban un elevado ideal del yo, y un superyó muy exigente en los participantes. Habían sido sentimientos compartidos y emergentes significativos durante meses del proceso, si bien más problemáticos en las primeras etapas del grupo. Reconocer que es un arduo proceso por la complejidad de la tarea, que a su vez se incrementa por sus altos ideales y exigencias internas. la elaboración de algunos aspectos de la subjetividad, del grupo interno les permite aceptar su identidad como psicoterapeutas de grupo. En la evaluación del trabajo realizado destacan sus resistencias hacia la teoría, a la que se han enfrentado con sentimientos que oscilan entre la impotencia y la omnipotencia. la evaluación les ha permitido disminuir los mecanismos de negación y reconocer la necesidad de acercarse a los textos de manera más articulada con la práctica clínica, es decir, en una praxis que integre ambas.




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4. FREUD, “inhibición, síntoma y angustia”, Obras completas, Madrid: Biblioteca Nueva, 1975.

En el Emergente Final: “nuestros vínculos con los otros son las verdaderas experiencias” vivencian la importancia de los vínculos en el grupo, unido a la comprensión de que es un concepto nuclear en la teoría de grupo operativo, como leen en el texto de Pichón, que era la lectura para ese día. la clínica no es sin el otro, el vínculo se transforma en el desarrollo grupal, al principio se daban unos vínculos más confusos e indiscriminados, y ahora los sienten más discriminados. Es la evolución que también describiera Bauleo5 en los tres momentos del aprendizaje en grupo: “indiscriminación, Discriminación y Síntesis”. Después de un año de dinámica grupal pueden explicitar una mayor discriminación entre ellos, los momentos de identificación previos, y ahora de diferenciación les permite un mejor conocimiento de sí y de los otros.


esta sesión grupal marca un punto de inflexión, un cambio en el que se efectúa el pasaje desde la angustia que les produce la clínica a la constata- ción de que es el vínculo con el otro lo que les produce angustia,que a su vez da la experiencia en la vida. Perciben cambios en los vínculos entre ellos y con los pacientes, que han sido propiciados por los movimientos de identificación y desidentificación, y que a su vez han flexibilizado las rela- ciones con los otros fuera del espacio grupal.


En la segunda sesión encuentran la estrategia frente a la angustia, el fun- cionamiento en “equipo”, que es contenedor de la angustia al posibilitar compartir la tarea con otros. Pero junto a la necesidad y el deseo de trabajar con esa organización surgen afectos, sentimientos, temores y vivencias muy intensas y displacenteros. El Emergente Inicial es una pregunta: ¿Cómo trabajar en equipo?, y el Emergente Central es la expresión de las emociones que suscita el equipo, y que se condensan en el significante “horror”. Este horror se significa como tensión entre



5. BAULEO, A., Ideología Grupo y Familia, Buenos Aires, Ed. Kargieman, 1975.

ellos, conflictos, y temores al daño y ataque de los otros. Hablan de tiburones, celos, envidias, dentelladas, rivalidad, competencia, lucha por el poder..., etc. Aunque estas agresiones al inicio las depositan en el afuera, en los otros, ya que refieren que son “los otros los malos que me quieren dañar”; el trabajo de elaboración posterior les permite explicitar y reconocer el autoritarismo que está en su interior. Así, la portavoz que había nombrado el horror de lo institu- cional y que a su vez, había resonado en los otros, lo explicita del siguiente modo: “yo, en las reuniones de equipo soy un bulldog”.


El reconocimiento de la propia subjetividad permite plantear un nuevo interrogante en el emergente Final: ¿Cuál es la tarea de cada uno dentro del equipo? reflexionan que la necesidad de tener un proyecto previo individual requiere preguntarse acerca del deseo propio, para después pensar en el deseo de hacerlo en común con otros. Las preguntas y respuestas que van encontrando les lleva a un silencio reflexivo prolongado para afirmar al terminar que es en ese momento cuando pueden comprender el proceso de aprendizaje realizado.


En la construcción del discurso grupal que se produce gracias a la asociación de los diferentes emergentes observamos los tres elementos que Bauleo describiera en el “aprendizaje grupal”: “Información, emoción y Producción”. La propuesta de grupo operativo no es un aprendizaje como mera acumulación de conocimientos, sino una nueva manera de aprender que exige un cambio en la actitud de los psiquiatras y psicólogos, que supone un posicionarse en otro lugar que no sea el de mero observador de los fenómenos que manifiesta el paciente; un aprendizaje en el que se busca la integración entre la teoría y la práctica clínica. Se busca una posición de escucha activa que les permita significar los síntomas y la función que cumplen para el sujeto y el grupo.

El proceso grupal es un gran instrumento porque facilita ese cambio de posición que a su vez promueve el del paciente, y pueda asumir el rol protagonista que requiere su tratamiento. Dicho con otras palabras, la elaboración grupal posibilita desplazarse desde el lugar de observador que sabe, diagnostica y pone un tratamiento aceptado pasivamente por el paciente, a la posición en la que se puede observar y analizar la demanda del paciente y reflexionar acerca del modo de intervención. Es un cambio en la relación entre ambos que permite incluir los síntomas, sueños, y lapsus del paciente, pero también el vínculo establecido por el deseo de ambos.


1.2.- la angustia en el vínculo


Estas dos sesiones son paradigmáticas para mostrar lo que genera angustia a los profesionales, los vínculos que se generan en el quehacer clínico; cuando la angustia les desborda abandonan la especialidad, que suele ser en los primeros años de la residencia. Las metodologías grupales al ofrecer la posibilidad de elaborarla disminuyen la tasa de abandonos y de posibles intervenciones iatrogénicas. La angustia, ese “afecto que no engaña”, como subrayara Lacan6, se genera por múltiples causas, entre ellas, la patología y problemáticas latentes, la personalidad del paciente y del profesional, la falta de formación y apoyo social. La angustia es un afecto que surge en todos los profesionales aunque tengan experiencia, pero obviamente es más significativa en los primeros años durante la formación Mir o Pir. Ya señalábamos que la formación universitaria no tenía en cuenta un aspecto nuclear en el trabajo del médico/psiquiatra/psicólogo, la relación médico- paciente, psiquiatra/psicólogo-paciente.




6. LACAN, J., Seminario 10, Barcelona, Paidós, 2006.

El análisis personal, el conocimiento teórico-técnico, y la experiencia clínica son las tres herramientas imprescindibles en el ejercicio de su profesión, y que les instrumenta para no entrar en los movimientos transferenciales del paciente. Sabemos que si son muy intensos, el terapeuta puede perder la distan- cia pertinente con los pacientes, la necesaria “neutralidad”. las metodologías grupales permiten la observación de los fenómenos inconscientes, de los mecanismos defensivos, resistencias, y de aquellos que son fundamentales para la comprensión de la subjetividad y grupalidad. Entre ellos destacamos la compulsión a la repetición y la pulsión de muerte en los individuos, los grupos, las instituciones, y en lo social.


Las metodologías grupales permiten la reflexión sobre las diversas problemáticas, grupales, intersubjetivas, intrapsíquicas, y transgeneracionales; la reflexión de los hechos psicopatológicos desde las diferentes perspectivas teóricas y la observación de los diferentes modos de intervención; y tam- bién la integración de lo corporal con los aspectos teóricos/prácticos e intelectuales/afectivos. el espacio grupal posibilita la integración de las disociaciones, al tratar las problemáticas de manera dialéctica y no dilemática, para que en el proceso grupal puedan surgir los interrogantes que permitan profundizar en la complejidad de la práctica clínica, la teoría, y de todo aquello que resulta enigmático en la clínica.


En el grupo se suscitan preguntas acerca de uno mismo y de los otros, de la modalidad de los vínculos que se establecen con los otros, de lo que es común y singular de cada uno. La emergencia de la angustia que surge en el vínculo con algunos pacientes y compañeros les permite reflexionar acerca de la necesidad de un cambio personal y grupal para abordar las problemáticas de diferente manera. asumir la necesidad del cambio les lleva a una nueva pregunta en relación a su dirección que se explicita con el siguiente emergente: ¿Cómo orientar el cambio?, un nuevo interrogante a trabajar en posteriores sesiones.

En resumen, el trabajo en común con otros ofrece un “plus”, conocer modos de relación diferentes a los propios y transferencias diversas hacia la coordinación. en el grupo aprehenden que la angustia en su práctica clínica se origina por tres elementos íntimamente relacionados, los vínculos con los pacientes, el equipo y la institución. Respecto a lo institu- cional, el reconocimiento de las diferentes disciplinas, tareas, y objetivos dentro del equipo facilita la organización de proyectos individuales, de subgrupos, y de equipo. Esta elaboración permite pensar formas más efi- caces para organizar lo asistencial, las urgencias, las crisis subjetivas, y las tareas de evaluación, diagnóstico, y tratamiento, lo que favorece la salud de los profesionales. El logro de estos cambios posibilita otros, entre ellos, la mejora en las indicaciones e intervenciones terapéuticas, la incorporación de otros profesionales a la mejor organización y análisis de las demandas, y al alivio de las listas de espera que tan perturbador es para los pacientes y el funcionamiento de los centros.


El proceso de formación de los psiquiatras y psicólogos es un aprendizaje lento y arduo que precisa de la construcción de un esquema referencial teórico/afectivo que procure un encuadre interno que posibilite la contención y elaboración de las angustias de los pacientes. La función de los responsables de la formación es instrumentarles para que consigan un “trato” diferente con el paciente, la “enfermedad” y la institución, para que no transmiten su angustia en la relación. Se trata de adquirir instrumentos para aprender a “saber cómo hacer”, y que el paciente no se sienta tratado como un objeto durante el proceso terapéutico. Y un hecho fundamental es que en estos grupos se promueve la emergencia de la pregunta acerca del deseo de elegir la profesión, que es muy significativa para el ejercicio clínico. El surgimiento del deseo de ser psiquiatra/psicólogo/psicoterapeuta grupal requiere tiempo porque precisa ser vaciado de otras significaciones; que el deseo sea sólo analizar sin las interferencias de las transferencias realizadas sobre los pacientes.

2.- Los grupos de superVisión7 8 9


La supervisión se entiende como un espacio de análisis y reflexión sobre los aspectos clínicos e institucionales, se trabaja sobre el paciente y sus grupos de pertenencia, y también sobre el terapeuta y su relación con el equipo y la institución. En España, a diferencia de otros países, la supervisión de la práctica profesional ha generado muchas resistencias y temores, por ello ha sido poco demandada por los profesionales en lo público, aunque en el momento actual observamos algunos indicios de cambio.


Las actividades de supervisión han sido reconocidas en la formación de los profesionales de los Servicios Públicos de Salud, tanto en europa como en EEUU Sadock y Kaplan ya las recomendaban hace años por sus buenos resultados para la práctica clínica. En el Programa Docente de la especialidad de Psiquiatría en nuestro país se recomienda que los profesionales participen en experiencias de grupos verbales con el objetivo de explorar la dinámica de sus relaciones interpersonales; asimismo se hace referencia a la formación del trabajo en equipo.


2.1.- grupos “balint” y “operativos”


Las dos metodologías de supervisión grupal que nos parecen de mayor in- terés son los Grupos Balint10 y los Grupos Operativos, los primeros llevan el nombre del autor y es una forma de trabajo que surge a partir de los años 1970 con el objetivo de analizar los casos de la práctica clínica cotidiana de

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7. IRAZÁBAL Martín, e., “Supervisión y Grupo”, Rev. Área 3, no 20.
8. SAIDON, 0., “Supervisión y formación en instituciones Públicas”, Boletín no 5 del Centro Internacional de Investigación en Psicología Social y Grupal, Madrid,1984.
9. Morton REISER EDUCATORS, ¿"losing the mind"?, Rev. American Journal Psychiatry, 1988; 145: 2.

10. BALINT, M., El médico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires: Libros Básicos, 1961.

los médicos. En el grupo se expone la historia del tratamiento de algún paciente y las dificultades generadas durante el proceso que serán debatidas por los participantes. Estas experiencias tienen gran interés porque analizan la transferencia de pacientes y médicos, por lo que se producen efectos terapéuticos en los participantes, de ahí su potencial de cambio.


Mientras que en los grupos Balint se hace un trabajo individual en grupo, en la metodología de “Grupo operativo” se trabaja además de lo individual, lo grupal, y la articulación entre ambos. Es una forma de trabajo en la que “el grupo” es central y el principal agente terapéutico y de cambio para los sujetos; se utiliza con todos los profesionales porque facilita la in- terdisciplinariedad y el trabajo en equipo. la metodología operativa es creada por Pichón Riviére a mediados del siglo pasado y permite trabajar tanto los factores individuales, como los grupales y sociales. El eje central en estos grupos es la tarea, que en este caso sería trabajar sobre los aspectos teóricos y afectivos que se movilizan en la relación profesional-paciente y en los vínculos con la Institución. Estos grupos posibilitan la elaboración de los obstáculos afectivos y epistemológicos que se generan a lo largo del proceso grupal.


Los grupos de supervisión son imprescindibles porque la práctica clínica supone un contacto diario con la enfermedad, los conflictos, la destrucción y la muerte. De todas estas problemáticas nos habla Bleger, un autor cercano a Pichón, en su libro Temas de Psicología11. El autor señala que los pro- fesionales se enfrentan a situaciones difíciles que movilizan sus propios conflictos, lo que genera ansiedad, bloqueo e incremento de los mecanismos defensivos. Añade que si la ansiedad es intensa, el profesional puede desarrollar conductas obsesivas o fóbicas para evitar el contacto personal con el 


11. BLEGER, J., Temas de Psicología, entrevista y grupos, Buenos Aires: nueva visión, 1980.

paciente. Estas estrategias defensivas son conscientes o inconscien- tes, entre ellas, la realización de entrevistas muy protocolizadas, el uso excesivo de medicamentos, o la realización de numerosos test. Por ello, aconseja grupos de estudio y discusión con el objetivo de investigar el trabajo clínico, ya que a través de ellos se disminuye la angustia y se previene la alienación en la tarea clínica.


Las reflexiones posteriores las realizo a partir de la experiencia en supervisiones individuales a los Mir de Psiquiatría y Medicina Familiar y Comunitaria, y supervisiones grupales a residentes de psiquiatría, psicología, médicos de familia y enfermería. A inicios de los años 80, en el CSM de Parla, con los médicos que trabajaban en el Centro de Salud isabel II; un grupo de 10 médicos que coordiné con técnica operativa, cuya tarea era trabajar sobre la relación médico-paciente, y las ansiedades que les generaba la prác- tica clínica. en este grupo se constató que la angustia estaba en relación con la enfermedad, pero sobre todo, en función del vínculo establecido con el paciente.


En la segunda mitad de los 80 coordiné unos años un grupo de supervisión con los Mir y Pir de la zona Sur de Madrid, en el actual instituto Psiquiátrico de Leganés, lo co-coordinaba con el Dr. Melendo, psiquiatra y psicoanalista. Era un grupo que él había organizado y al que había denominado “Grupo de indicaciones terapéuticas” y que tenía un encuadre semanal. A finales de los 90 inicié otra experiencia de supervisión grupal en el hospital de Móstoles con Javier Guindeo también psiquiatra y psicoanalista. Fue un encuadre muy prolongado con frecuencia quincenal y en él realizábamos la supervisión del trabajo clínico que realizaban los Mir y Pir del Área X de la CAM. Se trabajaba sobre la práctica clínica con los pacientes e incluía tareas diagnósticas, terapéuticas y el análisis de la vinculación con el paciente y la Institución.




En la actualidad realizo grupos de supervisión con emilio Gamo, psiquiatra y psicodramatista lacaniano en Leganés para los residentes de la zona Sur de Madrid. En este caso no sólo con psiquiatras y psicólogos en formación, participan eir que son las enfermeras/os que realizan la especialización en Salud Mental. y también dentro del Programa de Formación Continuada, junto a Emilio Irazábal, psicólogo y psicoterapeuta grupal una supervisión grupal con profesionales de los CSM. Y en breve trabajaremos con el equipo de psicólogos de paliativos de la CAM junto a Natalia Blein.


2.2.- El “grupo”: instrumento de cambio


La formación en grupos terapéuticos y los espacios de supervisión grupal ayudan a elaborar las pulsiones destructivas que están presentes en todos los grupos, instituciones y colectivos, además de instrumentar a los profe- sionales en la práctica clínica. Estos espacios son imprescindibles por la complejidad de la tarea, la confrontación con la psicopatología y el sufrimiento humano, y la interdisciplinariedad de los miembros del equipo. En los grupos de supervisión que hemos coordinado, los profesionales aportaban diversos materiales: una primera entrevista de evaluación, un paciente complicado, un problema institucional, un vínculo con el tutor o el adjunto, etc. Es decir, cualquier material que suscitara interés, afectos in- quietantes, fantasías, temores, miedos, desencuentros, crisis de angustia o cualquier enigma o pregunta.


Se dialoga acerca de lo que moviliza o sugiere el caso, además de investigar la psicopatología, personalidad del paciente y demanda, factores desencadenantes, posibles diagnósticos, y diversas estrategias e indicaciones terapéuticas. Se reflexiona sobre los casos clínicos a partir de la teoría, para volver de nuevo a la práctica, y así en una espiral continua de aprendizaje, como señalara Pichón Riviére12 y Bauleo. 


12. PICHON RIVIÉRE, E., El proceso grupal. Del psicoanálisis a la psicología social. Buenos Aires: Nueva Visión, 1975.


Estas experiencias permiten elaborar los temores, resistencias y ansiedades frente al cambio y aquellas derivadas de su rol profesional. estos espacios grupales facilitan el aprendizaje de las diversas tareas asistenciales, entre ellas, la evaluación y diagnóstico, y el planteamiento terapéutico en función de la demanda del paciente y los recursos de la propia institución y del profesional. en el grupo conversan y reflexionan acerca de la terapéutica conveniente: tratamiento psicofarmacológico / psicoterapia (apoyo / individual / pareja / familiar / grupal/ multifamiliar), o ambos combinados; también se propone la derivación a programas de rehabilitación, servicios sociales, drogas, etc.


Estos espacios grupales posibilitan el aprendizaje de las bases teóricas y técnicas de la profesión, y la observación de los obstáculos afectivos que esterilizan la tarea si no son elaborados. Posibilitan el conocimiento de diferentes modelos de psicoterapia, y a través de su contrastación realizar la elección más pertinente para el trabajo clínico. También aprenden a tener en cuenta la complejidad, los diversos ámbitos en los que está incluido el paciente: pareja/grupo familiar/institución laboral-escolar/comunidad/lo social. Estos grupos requieren un encuadre claro y explicitado en todos sus elementos, y al internalizarse funcionará como un instrumento imprescin- dible en su trabajo clínico.


Experimentan y vivencian el lugar privilegiado de la “palabra” del paciente, que a su vez exige una “escucha” activa del profesional; una escucha de aquellas palabras que han sido significativas para el sujeto. Unas palabras que generarán otras, y en su articulación advendrá el sentido/“sin sentido” de lo que produce sufrimiento al sujeto; una escucha que está más allá de las palabras, y es del inconsciente del sujeto. Y, por otro lado, es a través de las intervenciones/interpretaciones de los coordinadores como ellos aprenderán a escuchar y en algunos casos a interpretar y producir efectos terapéuticos en los otros. Es decir, los futuros psiquiatras, psicólogos aprenden de los 

señalamientos, preguntas, puntuaciones o cortes, y con menor frecuencia, de las interpretaciones/ construcciones, herramienta todas ellas que serán fundamentales en su quehacer clínico. De la escucha de lo manifiesto aprenderán lo incons- ciente, lo latente grupal, y podrán develar los pensamientos reprimidos y afectos rechazados que están en el origen de los síntomas y de la “enfermedad”.


La formación/supervisión tienen tareas comunes y diferenciadas, en la formación además de lo clínico, se incluye una programación teórica que es preciso elaborar, mientras que en las supervisiones se prioriza la práctica clínica y los vínculos de equipo e institucionales, aunque también se tra- bajen algunos textos teóricos. Los grupos de formación, por sus encuadres y características, se realizan sobre todo en el ámbito privado; mientras que los grupos de supervisión son de elección cuando hay una práctica clínica común, y por ello se realizan con más frecuencia en el ámbito público. La supervisión grupal permite la elaboración de los aspectos teórico-prácticos y personales, además de posibilitar el trabajo sobre la dinámica institucional. Este hecho es fundamental porque les prepara para el trabajo en la institución, y les facilita un posicionamiento más activo para una mejor integración en las tareas de equipo. Y, por otro lado, también les aporta los instrumentos básicos para realizar las tareas de coordinación con otras ins- tituciones, entre ellas, atención Primaria, Hospitalización psiquiátrica, Servicios Sociales, rehabilitación, instituciones escolares en los programas de infanto-juvenil, CAID, etc.


El grupo funciona como instrumento de cambio si los encuadres son más prolongados, en éstos el compromiso es mayor y se facilita el conocimiento de algunos aspectos de uno mismo y de los otros. en el campo grupal es fundamental la “discusión libre flotante”, como diría Foulkes13  


13. FOULKES, S.H.; Psicoterapia Grupo-Analítica. Métodos y Principios. España: Ed. Gedisa, 1981.

(en lugar de la “asociación libre” en lo individual), que permite visualizar los obstáculos, resistencias y transferencias que surgen en el tratamiento, referidas al paciente o al profesional. en las experiencias de supervisión bien coordinadas, al igual que en los grupos de formación, se observan efectos tera- péuticos en sus participantes, como ya señalara Balint. Se producen cambios personales que promueven otros grupales y además se generan las condiciones de posibilidad para la construcción de un ambiente tera- péutico en la institución. los efectos de los grupos de supervisión se evidencia en la construcción de relaciones, interacciones y vínculos más saludables y terapéuticos, lo que posibilita la constitución de instituciones más contenedoras y acogedoras para los pacientes.


los grupos de supervisión son experiencias de sensibilización a lo grupal y de iniciación para aquellos que deseen continuar un proceso de formación en psicoterapia de grupo. Además del aprendizaje de lo clínico e institucional aprehenden los roles diferenciados que se dan en el interior de los grupos, la dinámica y el funcionamiento de lo grupal, su influencia sobre los sujetos, las resistencias y mecanismos de defensa, la elaboración de la tarea terapéutica, etc. Dicho con otras palabras, la participación en estos grupos facilita la mejor comprensión de los procesos intrapsíquicos, interpersonales, y grupales, además de permitir profundizar en el proceso del enfermar en general.


La supervisión grupal de los residentes y profesionales debería ser un objetivo prioritario en los servicios públicos porque permite la integración en lo corporal del pensamiento/afecto/acción, aspectos que en la formación tradicional están muy disociados. La mayor cooperación e integración en el encuentro con los otros favorece La articulación de los aspectos disociados en los pacientes, que es de gran interés en los más graves porque padecen graves fragmentaciones en su estructuración psíquica y funcionamientos muy disociados.

Los Centros de Salud Mental que han propiciado el trabajo con superviso- res externos a la institución han conseguido mejorar la dinámica institucional y la atención a los pacientes, por ello, es de gran interés que estas iniciativas sean más frecuentes en los Servicios de Salud Mental públicos, ya que logran mejorar la atención sanitaria y disminuir el sufrimiento que conlleva la práctica clínica y el difícil trabajo en equipo interdisciplinario. Si no pueden realizarse actividades de supervisión, han de potenciarse las sesiones clínicas, ya que permiten compartir el trabajo clínico entre los distintos profesionales y mejorar la dinámica institucional; pero siempre y cuando sea una tarea compartida por todos los miembros del equipo.


La formación, supervisión y análisis se anuda en el momento de la supervisión, que para Sopena14 precisa de tres momentos:


–La aproximación teórica al inconsciente a través de los textos de Freud.

–El acercamiento al propio inconsciente en el análisis personal.
–La cercanía al inconsciente del otro en la práctica clínica, que se moviliza en la transferencia.


En síntesis, la supervisión permite observar cómo se incorpora el pensamiento analítico y las dificultades con la transferencia; el supervisor se centra en el análisis y las dificultades que plantea cada caso particular. Y el supervisado aporta los decires del paciente e incluye sus pensamientos y sentimientos en el curso de la sesión. Todo ello, teniendo en cuenta que en la supervisión se trata de articular el discurso del inconsciente con el lenguaje teórico.






14. SOPENA, C., “acerca de la supervisión: entrevista con Carlos Sopena”, Rev. AEN, 1981, no 0: 73-81.

3.- ANÁLISIS PERSONAL: ¿INDIVIDUAL O GRUPAL?15


El análisis personal, aunque figure en tercer lugar, lo pensamos como el instrumento más pertinente para el ejercicio clínico porque es el que mejor permite conocerse a sí mismo, y a los otros. el análisis personal es un valioso instrumento reconocido para el quehacer clínico de los psiquiatras y psicólogos, como se explicita en el documento “la Declaración del Fórum europeo de psiquiatras en formación”, en el que se afirma que “la expe- riencia psicoterapéutica personal es un componente valioso de la formación del psiquiatra”.


La importancia de las experiencias analíticas para los profesionales ha sido negada por una ideología social que las ha excluido, del mismo modo que ha negado y estigmatizado las problemáticas psiquiátricas y psicológicas promocionando al mismo tiempo las causas biológicas. A la actitud social excluyente hacia los pacientes psiquiátricos se une la ambivalencia hacia los psiquiatras, que vela la desvalorización que se muestra en la creencia y el dicho popular de que “todos los psiquiatras están locos”. Estas actitudes han motivado que entre los profesionales haya sido frecuente el ocultamiento de la experiencia analítica para no recibir comentarios descalifica- dores, una ideología muy diferente a la de otros países en los que seguir tratamiento con un psicoanalista formaba parte de la cultura.


El análisis personal ha de estar marcado por el deseo de tener esa singular experiencia, ya que implica un cambio y sólo se producirá si el profesional está dispuesto a transitarlo. En lo público nos parece de gran interés que se realicen con metodología grupal, y preferentemente en una etapa previa a iniciar el ejercicio de la función psicoterapéutica, aunque fueran expe- riencias breves de uno o dos años. Una de las ventajas de que se realice en grupo es que al mismo tiempo se les

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15. POSTER, QUETEL, “el oficio de psiquiatra y la enseñanza de la Psiquiatría”, Historia de la Psiquiatría. Fondo de Cultura Económica.

instrumenta para el ejercicio de la psicoterapia grupal.


Frente a las actitudes de recelo y ocultación se agradece la orientación del “Documento marco de acreditación de psicoterapeutas de la AEN16 que fue elaborado en colaboración con la FEAP (Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas) y la FEATF (Federación Española de Asocia- ciones de Terapeutas Familiares). Este documento del año 2012 subraya que el análisis personal ha de ser un requisito necesario para el ejercicio de la psicoterapia, aunque en este documento pactado se exija sólo 50 horas. Fuera de nuestro país ésta duración varía desde el límite inferior de las 50 a las 100 horas que aconseja yalom y otras asociaciones de grupo conocidas, hasta otras organizaciones que solicitan más de 300 horas.


El análisis personal en las instituciones privadas es muy valorado sobre todo en las instituciones psicoanalíticas, en las que figura como uno de los requisitos imprescindibles de la formación. Se piensa como el instrumento que mejor capacita para el ejercicio clínico, ya que posibilita reflexionar y analizar las dificultades, conflictos, fijaciones, y resistencias. Es una elabo- ración imprescindible porque si no se efectúa la transferencia del profesional puede obstaculizar el trabajo con los pacientes. el análisis facilita la denominada “neutralidad” que nombrara Freud, que hace referencia a la distancia terapéutica con el paciente pertinente que permita realizar las intervenciones adecuadas durante el tratamiento.


Desde nuestra formación psicoanalítica y grupal proponemos que el análisis personal se realice primero en grupo terapéutico y una vez finalizado éste, y sólo para quien desee profundizar más sobre sí mismo, iniciar unpsicoanálisis individual. Pensamos en el análisis grupal como paso previo al individual


16. RODRÍGUEZ VEGA, B.; Ávila, A.; Pereira, R., “Documento marco de consenso de acreditación de psicoterapeutas”, Rev. A.E.N., vol. 32, núm. 116, 2012, pp. 917-920.

porque el trabajo sobre las defensas y resistencias se realiza en menor tiempo si se trabaja en encuadres grupales, es decir, cuando se trabaja con otros en una tarea terapéutica. Es fundamental que el grupo terapéutico sea coordinado por un profesional con sólida formación grupal y psicoanalítica. Por otro lado, sugerimos que se inicie con la mayor prontitud posible, en el período de la residencia o una vez que se haya finalizado la formación como psiquiatra o psicólogo.


La cuestión de si realizar un psicoanálisis individual o grupal ha sido muy discutida y defendida con posturas radicalmente diferentes. entre ellas, subrayo las posturas diferentes de dos autores, la de Foulkes17, creador del Grupoanálisis que aconsejaba iniciar el análisis personal de manera grupal, y Guimón que defendía la postura contraria, y mostraba sus preferencias para iniciarlo con psicoanálisis individual. Foulkes consideraba que se debía participar en un grupo terapéutico al menos durante tres años para obtener un mayor conocimiento de sí, de las defensas y resistencias, y de ese modo, interrogarse sobre el deseo de realizar grupos terapéuticos. Y añadía que aquellos que desearan profundizar en la experiencia analítica podían iniciar un psicoanálisis individual posteriormente.


Más allá de las diferencias, consideramos que cada uno ha de optar por la modalidad de análisis que mejores resultados le ofrezca, ya que tanto el psicoanálisis individual como el grupal son dos instrumentos muy valiosos para el psicoterapeuta grupal de orientación psicoanalítica. No obstante somos cons- cientes de las dificultades para realizar un análisis en grupo, ya que en nuestro país apenas existen instituciones privadas que oferten grupos terapéuticos. Situación muy diferente a la del psicoanálisis individual, que es ampliamente ofertado por numerosas instituciones psicoanalíticas privadas. Respecto a la


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17. MARTÍ TUSQUETS, J.l., SATNE, l., La formación en psicoterapia de grupo y psicodrama, Barcelona, Ed. Argot, 1994-1996.

duración proponemos que al menos sea de dos años, unas 100 horas, ya que el tiempo actual requerido de 50 horas nos parece muy limitado. Este tiempo permite acercarse a algunos mecanismos intrapsíquicos e intersubjetivos, y hacerse consciente de las dificultades en la relación con los otros, ya sean éstos pacientes/familiares/compañeros/dinámicas institucionales.


Estas tres experiencias grupales: análisis, formación y supervisión son com- plementarias y posibilitan aprender sobre la práctica clínica, la condición hu- mana, los otros y sobre sí mismo. El análisis personal unido a las experiencias en grupos de formación y supervisión potencian el autoconocimiento, lo que es fundamental para prevenir la iatrogenia en el ejercicio de nuestra pro- fesión, es decir, las posibles actuaciones en el vínculo con los pacientes.


El análisis personal, si coincide con el de algunos compañeros, mejora la comunicación y previene las dinámicas patológicas de las instituciones. De todos es conocida la grave incomunicación que se da entre los profesionales en algunas instituciones, llegando a no dirigirse la palabra, o comunicarse sólo por escrito cuando se precisa intercambiar información acerca de los pacientes. la experiencia analítica personal facilita el trabajo en equipo, y cuando no es posible, al menos promueve un menor sufrimiento en las relaciones, para cumplir el objetivo de un mejor desarrollo del quehacer clí- nico, y el establecimiento de vínculos más terapéuticos con el paciente.


Estos espacios grupales requieren la presencia de un equipo coordinador que canalice las pulsiones agresivas y destructivas del colectivo. la paradoja es que con frecuencia se nombran coordinadores en la institución que por estructura de personalidad las potencian, llegando a ser influencias muy patógenas si carecen de formación. Es decir, la falta de formación y algunas actitudes/aptitudes de ciertos coordinadores han promovido y potenciado algunas

respuestas fóbicas en los profesionales. Por ello, hemos asistido a la reclusión de los profesionales en sus despachos, a la evitación de los es- pacios organizativos para la asistencia, y a la exclusión de las sesiones clínicas, hecho impensable en los servicios de otras especialidades médicas. La exclusión y aislamiento ha producido efectos de alienación que trans- miten a los pacientes potenciando de ese modo su propio aislamiento.


En resumen, el análisis personal facilita los vínculos, hecho de interés con aquellos pacientes “difíciles”, no por la gravedad de su patología sino por las dificultades en el trato (demandantes, sucesivos cambios de terapeuta, agresivos, dependientes, querulantes, negativistas, reprochantes, etc.). La experiencia analítica personal es imprescindible porque se trabaja con su- jetos, relaciones, y vínculos que pueden ser prolongados en el tiempo.


El análisis disminuye la compulsión a la repetición, es decir, la reedición de situaciones más o menos traumáticas de la infancia en el aquí-ahora; por otro lado, el conocimiento de las propias transferencias evita su depo- sitación en los pacientes, y permite abordar la de éstos en su diferencia.


Finalmente señalo los dos emergentes finales de las dos últimas sesiones de un grupo de supervisión con los residentes en el instituto José Germain de Leganés que acaba de terminar:


“¿realmente quiero que mi vida sea tratar a personas con trastorno mental grave?,
“Ser un buen terapeuta, es de lo que trata en nuestra formación”.


En estos emergentes se plantean el objetivo de su formación y se preguntan sobre su deseo de ser psicoterapeutas y de trabajar con estas patologías.

II.- PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE PSICOTERAPIA DE GRUPO PSICOANALÍTICA


Es una propuesta amplia de contenidos para adaptar a los programas de formación de residentes y de formación continuada. Se abordaría en dos años, con un primer curso de iniciación y otro de pre-especialización, que se com- plementaría con la práctica clínica grupal. En la primera etapa, durante los dos primeros años de la residencia participarían como observador en los grupos terapéuticos que se realizaran en el CSM, con la tarea de recoger el mate- rial del grupo en forma de crónica; y en el segundo año, su función sería de observador participante. En la segunda etapa, en los dos últimos años de la residencia, se realizaría la función de co-coordinador, el tercer año junto a un psiquiatra o psicólogo del equipo, con la observación de los r1 o r2, y en el último año de la residencia como coordinador del grupo formando equipo terapéutico con un residente de los cursos iniciales.


Para llevar adelante este programa de formación de psicoterapia de grupo para los residentes se requiere que los Centros de Salud Mental dispongan de profesionales especializados en esta disciplina que se encarguen de or- ganizar, coordinar, y supervisar los grupos terapéuticos. Por eso, la consecución de este proyecto requiere a su vez potenciar la formación en psicoterapia de grupo en los programas de formación continuada. Los Servicios de Salud Mental han de apoyar esta formación para cumplir los requisitos de acreditación de psicoterapeutas que fueron establecidos por laaen, la FEAP y la FEATtF en nuestro país.


El programa teórico/técnico se organizaría en base a las diversas teorías grupales y algunos textos de la teoría psicoanalítica, con un acercamiento a los principales conceptos y a la aplicación de la psicoterapia de grupo en situaciones y patologías diferentes; desde las más leves a las más graves, y en una amplia gama de edades, desde la infancia a la vejez.

2.1. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO


2.1.1. Primer año: Historia de la psicoterapia de grupo y conceptos fundamentales


1. La historia y las principales teorías Grupales:


–Los pioneros en el trabajo grupal: Pratt, lewin...

–Grupos Balint, y relación médico-enfermo.

–Psicoanálisis y Grupo: Bion y otros...

–Grupoanálisis: Foulkes...

–Concepción operativa de Grupos: Pichón Riviére, Bauleo, Quiroga...

–Psicodrama psicoanalítico: Moreno, los Lemoine, Pavlosky, Kesselman...

–Escuela Francesa: Anzieu, Kaes, Pontalis, Bejarano...
–Otras teorías grupales...

–Grupos familiares (Eiguer...) y multifamiliares (García Badaracco...)


2. Conceptos grupales:


–El modelo bio-psico-social del proceso de salud y enfermedad.
–El Grupo familiar y la “enfermedad mental”.
–El Grupo: “estructura” y “dinámica grupal”, Grupo interno/externo.

–la teoría del “vínculo”.
–los grupos terapéuticos:

     -El equipo terapéutico. Roles de coordinación/observación

     -Encuadre grupal.
     -Tarea: Manifiesta/latente.
     -Roles: teoría de la depositación, asunción y adjudicación,          lide
razgo, portavoz, chivo emisario, expiatorio...

     -Las transferencias grupales y las resistencias.

-Interpretación
-Emergente. Lectura de emergentes.

2.1.2. Segundo año: psicoterapia de grupo en diversas patologías, edades y problemáticas específicas:


1. Grupos terapéuticos por patologías:


–Patologías neuróticas,
–Patologías psicóticas (esquizofrenia y trastornos bipolares),

–Patologías de personalidad (límites, narcisistas, paranoides, dependientes...)
–Patología en la infancia y adolescencia
–Patología en la vejez (básicamente para trabajar las experiencias de duelo).
–Adicciones


2. Grupos específicos:


–Grupos de apoyo parental.
–Grupos de duelo.
–Grupos de patología somática. –Grupos de pareja.
–Psicoterapia del Grupo familiar.

–Psicoterapia de Grupos multifamiliares.


3. el equipo y la institución.


2.2. LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LA TEORÍA PSICOANALÍTICA


Aunque la psicoterapia de grupo tiene su propia especificidad, no olvidamos la gran deuda que tenemos con la teoría freudiana. Los escritos freudianos nos parecen necesarios para la formación e identidad del psicoterapeuta grupal de orientación psicoanalítica, ya que contribuyen al conocimiento del sujeto, del padecer psíquico, de las diferentes estructuras clínicas, y de algunos fenómenos colectivos. Por ello, proponemos algunos conceptos fundamentales y el conocimiento de algunos de los siguientes textos, primero los más clínicos, y después los que nos ofrecen elementos para una mayor comprensión de lo grupal y social:

2.2.1. Primer año: Casos clínicos, estructuras clínicas y técnica psicoanalítica:


–El método psicoanalítico de Freud
–Compendio de psicoanálisis
–Casos clínicos: Juanito, Dora, Schreber, el hombre de los lobos y el hombre de las ratas.
–Duelo y Melancolía
–Fragmento de análisis de un caso de histeria
–Obsesiones y fobias
–Paranoia y neurosis obsesiva
–Las neuropsicosis de defensa
–Neurosis y Psicosis
–La pérdida de la realidad en las neurosis y psicosis
–Técnica psicoanalítica:

Sobre psicoterapia, iniciación del tratamiento, consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico, la dinámica de la transferencia, puntualizaciones sobre el amor de transferencia, el uso de la interpretación, trabajos sobre técnica psicoanalítica, el carácter y el erotismo anal...

–El encuadre, la asociación libre, la atención flotante, interpretación...


2.2.2 Segundo año: teoría psicoanalítica, conceptos fundamentales y textos sociales.


–La interpretación de los sueños
–Tres ensayos sobre las teorías sexuales infantiles
–Teoría del sujeto, y del aparato psíquico
–Elyoyelello
–Inhibición, síntoma y angustia
–Introducción al narcisismo
–La novela familiar de los neuróticos
–Recordar, repetir y reelaborar.
–La pulsión y sus destinos
–el chiste y la relación con el inconsciente
–Más allá del principio del placer

–Análisis terminable e interminable
–Conceptos fundamentales: inconsciente, repetición, transferencia y pulsión.

–Mecanismos defensivos (represión, proyección, negación, racionali- zación, regresión, formación reactiva, aislamiento, disociación, desplazamiento, idealización, sublimación, actuación...).
–La Psicología de las masas y análisis del yo (los mecanismos de identificación)
–El Malestar en la cultura
–Psicopatología de la vida cotidiana
–Totem y tabú
–El porvenir de una ilusión, apartados finales
–Moisés y la religión monoteísta, apartados finales.


La formación en psicoterapia de grupo en los servicios públicos precisa de una organización para su puesta en práctica, con este objetivo proponemos la constitución de un “miniequipo de psicoterapia grupal” formado por dos psicoterapeutas grupales, psiquiatra y psicólogo, que a su vez formarían parte del “equipo de psicoterapia del CSM”. Éste tendría la tarea de canalizar las demandas de tratamiento psicoterapéutico realizadas por los pacientes y las derivaciones de los profesionales. el miniequipo de psicoterapia grupal organizaría los grupos terapéuticos, las terapias de pareja, familia y las multifamiliares. además de organizar las actividades psicoterapéuticas grupales en el Centro estructuraría la formación en psicoterapia de grupo de los residentes y del resto de profesionales en los programas de formación continuada.


III. LOS GRUPOS Y SUS DIFERENTES TAREAS: TERAPÉUTICAS, FOMARCIÓN, SUPERVISIÓN, SESIONES CLÍNICAS, ...


1.- Las teorías, métodos y tratamientos en salud mental se han complejizado en estos últimos 30 años en nuestro país, desde la segregación y el aislamiento en los hospitales psiquiátricos a los nuevos modelos de asistencia e intervención de la Psiquiatría y Psicología comunitaria. Las metodologías grupales adquieren un valor central para organizar una asistencia planificada, un trabajo de equipo, unos programas de docencia articulados con la práctica, y unos programas terapéuticos que den respuesta a la alta demanda y diversidad de la patología.


2. Lo “grupal” es el instrumento que mejor propicia el cambio de los pa- cientes y de la institución. Lo grupal en sus diferentes tareas, grupos terapéuticos, de formación, supervisión, equipo, apoyo, investigación, consigue aliviar el sufrimiento de los pacientes, y de los profesionales, al lograr que el agrupamiento multidisciplinar se transforme en “equipo interdisciplinar”. Lo grupal es necesario en la organización de la asistencia, formación, supervisión, investigación, e imprescindible para la formación y acreditación en psicoterapia de grupo.


3. Proponemos que los grupos terapéuticos sean el principal instrumento de psicoterapia en los servicios públicos, ya que la psicoterapia grupal ha evidenciado sus buenos resultados en el cambio de los pacientes, y a un menor coste/beneficio. los Centros de Salud Mental acreditados han de garantizar un programa en psicoterapia de grupo y dos responsables para organizar los grupos terapéuticos en las diversas patologías o crisis vitales. Estos responsables organizarán la formación en psicoterapia grupal de los residentes y especialistas, además de ofertar encuadres grupales breves para las patologías leves, y prolongados en las patologías de mayor gravedad; cambios que exigen otros en la política de contrataciones.

4. Proponemos una formación grupal en base al trípode: enseñanza teórico-práctica, supervisión y análisis personal. La específica en psicoterapia de grupo ha de realizarse en experiencias grupales donde los profesionales puedan integrar desde lo corporal, el pensamiento/afecto/acción. El grupo como instrumento de la formación, del “aprender a aprender” y aprender a pensar”, modalidad operativa en el que, a su vez, “enseñar es básicamente dejar aprender”. Aprendizaje que incluye los afectos que se movilizan en el encuentro grupal: temores, miedos, inseguridades, desconfianzas, sentimientos de culpa, angustia, amor/odio, y todos aquellos que se generan en la relación con el paciente y la institución. estos grupos tie- nen importantes efectos terapéuticos porque en ellos aprehenden la importancia de la palabra, la escucha y la lectura de lo inconsciente; de ese modo, se evita que queden reprimidos o rechazados, y produzcan síntomas físicos o psíquicos en el profesional.


5. Los grupos de supervisión son espacios de sensibilización para el conoci- miento de lo grupal, en ello se reflexiona sobre el paciente (sintomatología, diagnóstico, intervención terapéutica, y lo transferencial) Desde una mayor complejidad (pareja, familia, trabajo, y comunidad). Estos espacios de su- pervisión de casos individuales y grupales también son importantes dentro del programa de formación continuada para mejorar el vínculo con el pa- ciente y la dinámica institucional; y para que emerja el deseo de ser psico- terapeuta.


6. Las sesiones clínicas son el eje de la formación continuada, el espacio donde pueden compartir las experiencias terapéuticas grupales (modo de selección de los pacientes, tipos de encuadre, obstáculos y resistencias al cambio, principales emergentes y evolución de los procesos terapéuticos grupales).

Como punto final deseamos mostrar nuestro deseo de impulsar la formación en psicoterapia de grupo, que está motivado por el objetivo de conseguir una atención psicoterapéutica de calidad, y con ello una mejora en la asistencia psiquiátrica y psicológica de nuestro país.