e o romanticismo, da desconfianza fronte ao “home civilizado”, do debate entre cultura e civilización, do antagonismo –segundo Robert Musil– entre a actitude racional e os partidarios dunha mentalidade espiritual.

Nos textos desa intelectualidade centroeuropea, un sempre ten a sensación de que os autores, calquera deles, están a desexarlle unha boa fin de mundo aos seus lectores.

2. A historia oficial contou un fin de época chamada transición onde, dende o franquismo, instalouse a democracia. A psiquiatría tivo tamén a súa transición encadrada na historia da asistencia á saúde mental pero tamén situada específicamente no proceso político do país. Así, a reforma psiquiátrica ten polo menos estes dous referentes: un propio do oficio e outro situado no contexto social dunha determinada época.

Durante estes anos a historia da saúde mental pretendeu dar por pechada a cuestión das incertidumes, das complexidades e das tensións no oficio ata finiquitar todas as fins de épocas posíbeis baixo un novo imperio tan seguro (en aparencia) como o dos Hasburgo: o cientificismo e o xerencialismo.

O imperio permitiu agochar as inseguridades inherentes ao trato co sufrimento mental construíndo unha utopía onde o descobremento e a eficacia delimitaban o novo horizonte cara o que era obrigado camiñar. En certo xeito, foi tamén un idealismo dialéctico que transformaba as contradicións e as imperfeccións nalgo inherente á evolución histórica da teoría dominante. As dúbidas e matizacións deixáronse ao marxe (ou na marxinalidade teórica) mentres a tendencia foi a falla dun pensamento crítico, a preferencia no debate pola quietude e a superficialidade e, con carácter xeral, a aceptación da orde establecida nunha sumisión chamativa.

En xeral, unha grande parte dos profesionais non se consideraron durante décadas parte da sociedade senón 

castes profesionais que permitan o seu mantemento ad infinitum, das arbitrariedades nas contratacións e nas promocións dos traballadores.

A queixa é tímida e prefire ser discreta cando non pode ser claramente maioritaria. Fuxe de posicionarse nas organizacións tradicionais e constitúe unha forma de protesta que desbota a teoría e o debate preferindo a seguridade do obvio.

Estamos, por todas estas razóns, nunha psiquiatría do descontento.

4. O malestar foi un malestar da cultura. Os individuos estaban mal ao entenderse como suxeitos a unha cultura que esmorecía nas súas contradicións irresolúbeis.

Hoxendía a xente está descontenta, termo que procede do mundo dos negocios. Quero dicir, antes da crise, antes da sensación inespecífica de que non estamos a gusto no traballo, antes de sentirnos profesionais inxustamente tratados, antes da era da protesta e da reivindicación, da resolución  da tensión hegeliana entre o vello e o novo ao través dunha síntese sorpredente (o seguro), antes da finiquitar o modelo comunitario, a intelectualidade do oficio, o decreto, o plan de saúde mental, a unidade de saúde mental como eixo do sistema, … antes de todo iso, só había unha posibilidade de estar descontento: o cliente insatisfetito.

O baleirado ideolóxico do presente deixa calquera posibilidade de disidencia susceptíbel de seren asimilada polo sistema ao través das técnicas propias dos servizos de atención ao cliente. quizais sexa esta a dialéctica contemporánea: queixa (se son todos e con cautela), atención (se hai cartos e electores potenciais), apaciguamento (se un retorna ao estado de conformismo).

Xa dixen que Hegel sempre me pareceu un tipo moi frío. 

3. Ese facultativo del que hablamos, que tiene poder sobre el enfermo y que afirma su poder sobre un supuesto saber acerca de las enfermedades y los diagnósticos, es, depende como se mire, un títere en manos de una ideología y un negocio, el cientificismo y capitalismo, que se sirven de él para ampliar el mercado y aumentar las ventas de medicamentos. Se trata, en este caso, sobre el poder del capital, apoyado en la ciencia ficción, ejercido sobre el facultativo-marioneta.

Estos aspectos indican que el poder no está polarizado en determinadas personas, instituciones, etc. Muestra también que el poder está en las relaciones, en la familia, en el trato con los próximos. Y que, cuando uno se cree con poder, en realidad, es un mero instrumento de otro poder. Hume, en el breve ensayo Del amor y el matrimonio, decía que el matrimonio es una forma de relación de poder. Los matices de las luchas de poder en el seno familiar y en la pareja están amplificados en los historiales clínicos de Freud. A este respecto, es relevante el incidente dramático del Dr. Breuer con Bertha P.

*****

Hoy día, no hay manera de hablar del poder sin tener en cuenta a Michel Foucault. Como nadie había hecho antes, él mostró que la relación de la psiquiatría y el poder es indisociable. Esta cuestión resulta innegable si se tiene en cuenta su tesis doctoral Historia de la locura... y el posterior curso El poder psiquiátrico (1973-74). Pero esta relación tiene muchas caras, no siempre fáciles de perfilar. Foucault afirmaba: “El poder tiene que ser analizado como algo que no funciona sino en cadena. No está nunca localizado aquí o allá, no está nunca en manos de algunos. El poder funciona, se ejercita a través de una organización reticular. (...) El poder transita transversalmente, no está quieto en los individuos”. De ahí la dificultad añadida a la hora de proponer un programa para estas Jornadas.

Desde los análisis de Foucault, el poder se asimila a una red, a 

subjetividad. A poco que se lea algo de Freud sobre la relaciones humanas, se capta perfectamente esa trama de micropoderes, sus formas sutiles de desarrollarse y transmitirse, su continuo ir y venir.

3. El poder psiquiátrico. Se trata, como se ha dicho en múltiples ocasiones, de los efectos de la liberación de las cadenas (Pinel), los cuales conllevaron al encadenamiento a la psiquiatría. “Resulta imposible saber con precisión qué quería hacer Pinel cuando decidió la liberación de los alienados. Poco importa; (...) Lo que la locura gana en precisión en su perfil científico, lo pierde en vigor en la percepción concreta. (...) Cuanto más objetiva, menos cierta es. El gesto que la libera para verificarla es, al mismo tiempo, la operación que la disemina y la oculta en todas las formas concretas de la razón” (Historia de la locura en la época clásica).

4. El poder de la retórica cientificista. Una cosa es la ciencia y otra el cientificismo, es decir, la tendencia a elevar a los cielos a las ciencias positivas y al conocimiento que se adquiere a través de ellas y con sus métodos, a los que se considera los únicos válidos para llegar a la realidad de las cosas. De esa ciencia hueca que es el cientificismo han surgido las enfermedades mentales, sus clasificaciones y la justificación de los tratamientos médicos y psicológicos, de los que se dicen que están basados en la evidencia. El prodigio de la retórica cientificista ha conseguido que la gente lo crea y lo dé por verdadero.

5. El poder de la palabra y de la transferencia. Cuando se tiene trato con locos, lo primero que se aprende es que no hay cosa más poderosa en el tratamiento que la transferencia. La cuestión peliaguda del poder de la transferencia es saber cómo usarlo. Desde luego, con la locura el saber no es ni autoritario ni impositivo. Se trata más bien del poder de la presencia y la disponibilidad, del poder de la humildad y del poder que da el no tener miedo.

Reencuentro con Foucault:

los juegos del hambre

Beatriz Carrasco Palomares

con la colaboración de:

Sheila Tamayo Villahoz

Antonio Rivera Hernández

Yanira d’Hiver Cantalejo

Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica. HURH Valladolid.

Correspondencia: beatrizcarrasco9381@hotmail.com

«El discurso no es simplemente aquello que traduce las luchas o los sistemas de dominación, sino aquello por lo que, y por medio de lo cual se lucha, aquel poder del que quiere uno adueñarse»

M. Foucault

Y añadiríamos... «Dime cuánto poder ansías y para qué y te diré quién eres»

En estas Jornadas de La Otra psiquiatría que pretenden abordar globalmente la temática de “El Poder” es imprescindible, por lo menos para nosotros, que el pensamiento foucaultiano esté presente. Michel Foucault (filósofo, psicólogo, historiador, teórico social, militante comunista y profesor universitario) personaje poliédrico como pocos, no dejó indiferente a nadie. Generó, como muchos otros eruditos, filias y fobias pero desde luego no indiferencia. El reencuentro con Foucault es siempre el reencuentro con un clásico pero también y, aunque pueda resultar contradictorio (veremos que no tanto), es al mismo tiempo el reencuentro con un revolucionario que busca continuamente reinvertar el sistema y a sí mismo. Sus postulados y razonamientos así como las reflexiones que estos nos han producido a mis compañeros y a mí serán el tema central de este escrito.

La obra de Foucault nos atrae sin remedio (no podemos escapar a su embrujo) porque nos concierne, porque nos invita 

Basaglia llega a Gorizia y El poder Psiquiátrico (el conjunto de 12 lecciones que Foucault dictó en el Colegio de Francia durante el curso 1973 - 1974) para muchos continuación de la obra anteriormente citada (aunque es mucho más que eso) surge pocos años después de que Basaglia deje constancia escrita de su paso por Gorizia en un libro con un título tan provocador como La institución negada, T. Laîne hable de una psiquiatría diferente, Lucien Bonnafé de la psicoterapia institucional, F. Tosquelles se permita reflexionar sobre la problemática del poder en la práctica psiquiátrica y los antipsiquiatras británicos estén más encendidos que nunca. Los intelectuales inquietos como Foucault no pueden más que contagiarse por este espíritu crítico, movilizador, luchador y reivindicador que se plantea que hay otra forma de asistir al loco, que hay otra forma de hacer las cosas.

La obra de Foucault refleja la evolución y el dinamismo de su pensamiento y de sus intereses. Tras un minucioso estudio sobre la locura, se centra en las prácticas asilares y en los dispositivos psiquiátricos para finalmente dirigir su interés hacia la genealogía de la subjetividad moderna pero una trabazón firme recorre toda su obra y su vida, su plena convicción de que la experiencia (hablemos de la experiencia que hablemos incluida la locura) tiene su génesis en la historia. Aboga por la construcción histórica de la experiencia y con ello mantiene viva la posibilidad de cambio, la posibilidad de reinventarse. La historia construye por fuera y sobre todo por dentro. El pasado para Foucault nos permite entender el presente y también cambiarlo.

En su tesis Foucault nos lleva de la mano por una locura que hasta 1656 formaba parte de la comunidad, conviviendo con ella, conviviendo con el resto de experiencias pero a partir de entonces los leprosarios pasan a convertirse en centros de internamiento de todo aquel, loco o no, que no pueda justificar su modo de ganarse la vida y en 1794 Pinel funda el primer hospital psiquiátrico donde se recluye y se concentra la difusa

vuelve un lugar de verdad, producto directo del sistema disciplinario donde el alienado pasa a objetivizarse, se convierte en objeto de saber. Lo poco que le queda al loco de sujeto ahora convertido en objeto es el de ser una persona agarrada, de manera que no se pueda mover, caer o escapar. La razón se opone a la sinrazón, el médico al paciente, el activo al pasivo, lo uno a lo otro. El poder psiquiátrico se sustenta en la ciencia, se sustenta en su discurso de verdad. Pero más allá de este poder del sistema está el poder del individuo y su ansia de someter al otro. Me pregunto qué poder es más mortífero... posiblemente aquel que el hombre anhela a nivel individual.

La creación de la verdad científica y su escudo como respaldo y protección trae consigo un hito imparable en la historia de la clínica: la mentalidad anatomoclínica y la corporización y terrenalización de la locura. Sus consecuencias no se hacen esperar, la locura (ahora enfermedad mental) se abordará de una forma distinta. Se abandona el tratamiento moral y se le añaden dos adjetivos más: medicalizable y crónica. La clínica de la palabra es sustituida por la clínica de la mirada y de la manipulación. La palabra del loco ya nada importa, el ojo del experto y el cerebro del alienado tienen la respuesta a la locura. Ceder el cerebro a un habilidoso y observador cirujano es ceder la verdad de la locura. La llegada del psicoánalisis dará un poco de tranquilidad pero no toda la que es necesaria, el psicoanálisis será únicamente una pequeña isla en medio del océano. En La voluntad de saber Foucault se muestra cauto con el psicoanálisis al considerar que este se desarrolla sobre viejas formas de saber-poder como la indagación de la verdad oculta o a través de una detallada verbalización que el terapeuta interpreta en términos patológicos y no morales.

Parece haber una tendencia a infravalorar al adversario, al otro del poder pero por mucho poder y posición que se tenga él otro puede sacar partido de sus malas cartas y ganar la guerra que parecía perdida. La víctima no siempre está desprovista de poder, no siempre se mantiene en su pasiva indefensión sino 

la psiquiatría pero conseguir que las situaciones de dominación tiendan a cero ese sí debería de ser un objetivo a conseguir especialmente en la psiquiatría.

Michel Foucault, el revolucionario francés, nos dejó hace más de treinta años pero su pensamiento no ha pasado de moda. La historia no ha cambiado tanto como para no poder adaptar sus postulados y razonamientos al momento actual. El loco todavía no ha recuperado su palabra. La voz de los genes, de los neurotransmisores, de la neuroimagen y del cerebro se alzan mientras la voz del alma sigue silenciada. El loco se ha aproximado a la comunidad y ésta a él pero todavía no puede caminar libremente entre los normales, el diferente en lugar de ser admirado en su singularidad sigue siendo tachado de raro y peligroso. El poder disciplinario sigue presente. La coerción en sus diferentes formas sigue en activo...

...pero un nuevo discurso se está gestando. Aquel que cree en el respeto, en la libertad y en el derecho del hombre a ser lo quiera y pueda ser, aquel que tolera al otro porque se acepta a sí mismo, aquel que no tiene miedo a que el otro hable, aquel que está dispuesto a reinvertarse y a reinvertar el discurso, aquel que lucha porque la dignidad del otro siga siendo un derecho...

...aquel que en definitiva escucha al semejante dentro y fuera de la consulta, aquel que negocia en lugar de someter.

BIBLIOGRAFÍA:

FOUCAULT, M. Historia de la locura en la época clásica. México: Fondo de Cultura Económica (orig. 1961), 1997.

FOUCAULT, M. (1998a). Vigilar y castigar. Madrid: Siglo XXI (orig. 1975).

Del poder y del tratamiento de la psicosis

Sara García Fernández. MIR

María Jesús Leñero Navarrete. MIR

María Fernández Caballero. PIR

Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica

HURH de Valladolid

Correspondencia: saragarcia14@gmail.com

EL PODER MÉDICO

Una de las características de cualquier sociedad es el discurso que impera en cada época. Si antiguamente la religión tenía un lugar destacado, hoy en día podemos decir que ese lugar lo ha ocupado la ciencia. En este sentido, la medicina, siguiendo el discurso imperante, el discurso científico, parte de la idea de que para un conjunto de síntomas existe un diagnóstico que considera el representante objetivo de una enfermedad, pues tiene además un curso determinado y una causa específica. Conociendo entonces la etiología podremos utilizar una molécula determinada para solucionar el déficit o exceso de la causa que a la postre había generado dichos síntomas de los que inicialmente partíamos. A estas moléculas las llamamos fármacos. En principio, este supuesto organicista parece poseer una claridad pasmosa, pero el problema surge cuando verdaderamente no se sabe con certeza si esa etiqueta que hemos creado corresponde o no a una enfermedad con un sustrato biológico demostrable científicamente. Éste es el punto en el que se encuentra la psiquiatría, un punto de suposición y no de evidencia.

Por otra parte, sabemos que el médico antiguo constituía para sus pacientes, no sólo alguien que curaba y trataba; sino también, alguien de confianza que velaba por el bienestar de éstos más allá del ámbito físico. Sin embargo, hoy en día, todo aquello que se escapa de la lógica de lo medible y de lo tangible es desertado y considerado como un fracaso de la medicina y de la ciencia. Así, el médico se ha convertido en un mecánico 

psicofármacos, lo cual hizo mejorar su imagen y su poder.

El organicismo se convierte entonces en la ideología a la cual el psiquiatra vuelve siempre. Primero fue la neurología, ahora una promesa mucho más inmaterial, la de la bioquímica y la genética molecular. A pesar de haber pasado dos siglos, la promesa de que el origen de la enfermedad mental es de causa orgánica, perdura. Hasta el momento, sin embargo, los resultados no han sido muy prometedores, más allá de una tautológica justificación basándose en la eficacia de los psicofármacos, algo que además la investigación no ha podido sostener.

De hecho, es fácil comprobar, cómo la farmacología ha ido moldeando las clasificaciones del malestar humano. Si un fármaco provoca un determinado efecto, por ejemplo, tranquiliza, podemos decir que entonces sirve para lo contrario, el nerviosismo, y así creamos una entidad, la ansiedad, que justifique el uso de dicho fármaco. Es decir, la causa de la ansiedad se debería a lo contrario del efecto que supuestamente produce la pastilla. Apliquemos ahora este truco al resto del sufrimiento de la existencia humana y ya tendremos resuelta y comprobada la causalidad biológica de todo lo que se nos ocurra. Entonces, no se trata tanto de un saber sobre el malestar humano, no se trata de que uno investiga el funcionamiento interno del cerebro para determinar los mecanismos que intervienen en cada una de las supuestas enfermedades; sino que se trata más bien de la creación de un artificio al servicio de un interés.

EL PSIQUIATRA MODERNO

Es precisamente el monopolio de este cientificismo lo que genera que el médico, recién salido de la facultad, apenas se haya planteado cualquier otro tipo de epistemología. Comienza a ejercer sin preguntas, dando por supuesto todo lo que se le ha enseñado y creyendo que si no obra de tal manera no está siendo buen médico, buen samaritano. El objetivo es claro: 

salga a la calle, etc. Otros, sin embargo, no sólo no mejoran, sino que empeoran. Y empeoran, muy probablemente, porque no se tiene en cuenta su palabra, porque no se les escucha. Muchas veces es el mismo paciente quien nos va a dar las claves de lo que debería ser su tratamiento.

Hace un tiempo escuché un caso en el que la paciente le decía a su psiquiatra: «a mi no me molesta mi delirio, decía, lo que me molesta es la policía, la seguridad, los ingresos… yo lo que quiero es que usted me ayude a que mi delirio pueda ser acorde con la sociedad en la que vivimos para poder vivir tranquila». A lo que el psiquiatra le responde: «sí, pero primero te tienes que duchar y tomar la medicación». Igual que hablar con una pared. En un segundo momento, esta misma paciente, le comenta a su médico algo fundamental, las claves de su empeoramiento: «es que me siento agobiada, por los psiquiatras, por la enfermera, por la trabajadora social, por la familia…», a lo que se le responde: «no te preocupes, la semana que viene volveremos para ver que todo está bien». Vemos entonces cómo lo verdaderamente preocupante no es sólo el hecho de que no se escuche al paciente, sino que nuestro saber, además de muy cuestionable, es devastador y en muchas ocasiones totalmente paradójico: ¿Qué hacemos invadiendo el espacio y las casas de personas, que precisamente se sienten invadidas por el Otro? ¿Cómo vamos a pretender que mejoren si se sienten y están totalmente perseguidas? ¿Qué alternativas podemos plantear?

LA TRANSFERENCIA DE LA PSICOSIS

Tomemos el proceder del psicoanálisis, que se basa en la clínica psicopatológica, pero añade un fenómeno fundamental, la transferencia. En primer lugar, la transferencia fue fundamental para realizar el diagnóstico diferencial con las neurosis, neurosis narcisistas y neurosis de transferencia eran las categorías freudianas de la primera división clínica entre psicosis y neurosis, unas entraban en la transferencia tal y como la concibió Freud en un primer momento y otras no. No 

dicho deterioro y la creación de toda una parafernalia psicoeducativa que en el fondo no eran más que diferentes medidas de opresión del loco y de anulación de cualquier índice de subjetividad. En esta visión no encajaba la idea de que una gran cantidad de personajes importantes en la cultura, las matemáticas, las artes y la filosofía podían dar cuenta del hecho de que el delirio era compatible con la conservación de las facultades intelectuales y con una adecuada adaptación a la sociedad.

CLAVES DE LA TRANSFERENCIA

De todo ese desarrollo se extrajeron diversas maniobras terapéuticas para poder establecer las coordenadas de dicha transferencia, como por ejemplo, la prudencia en el tratamiento, el no autentificar la dimensión imaginaria, no interpretar la homosexualidad, no hacer resonancias de significado y abstenerse de usar el diván. Algo muy importante era tratar de evitar la sugestión, que en sí no era más que el uso de un poder que la transferencia confería a la palabra del analista. En este mismo sentido podemos considerar la cuestión de ubicarse como un padre o asumir el lugar de la ley. La posición del analista debía ser la de objeto a, la de sumisión a las posiciones subjetivas del enfermo. que el analista encarne esta posición de objeto es crucial para llevar a cabo esa maniobra de extracción del objeto por parte del sujeto psicótico. Era ahí donde el analista contaba por su presencia silenciosa, por su función de depositario, por la oreja que escuchaba o por el ojo que miraba. Era secretario y estimulaba el trabajo en la psicosis. La interpretación carecía de sentido porque, en verdad, no había nada reprimido, no había que desvelar ninguna fantasía inconsciente que retornara en forma de síntoma. Interpretar en la psicosis equivalía a inyectar un goce que no tenía ningún estatuto de verdad y que en ocasiones tendía a ocasionar el desencadenamiento.

Por otra parte, en nuestro ámbito, hubo dos momentos importantes en la historia del tratamiento de la psicosis. En 

saber sobre el paciente, sino de ayudarle a acceder al camino para encontrar cuál es su verdadero deseo, no el nuestro, y así hacer resplandecer aquello que lo hace único. De eso trata la ética de la individualidad, la particularidad y la propia elección del sujeto.

BIBLIOGRAFÍA

ÁLVAREZ, J.Mª. La invención de las enfermedades mentales, Barcelona: Gredos, 2008.

MALEVAL, J.-C. «Treatment of the psychoses and contemporary psychoanalysis», en Gherovici, P. y Steinkoler, M. (Eds.), Lacan on madness: madness, yes you can´t, Nueva York: Routledge, 2015.

WHITHAKER, R. Anatomía de una epidemia, Madrid: Capitan Swing, 2005

PODER Y SEXUALIDAD "LA VOLUNTAD DE SABER"

Una vez situada la concepción del poder en Foucault, nos interesa detenernos en La Voluntad de saber, para abordar las relaciones entre ésta y la sexualidad. Se trata del primer volumen de su Historia de la sexualidad. Su publicación en 1976, supuso una revolución en los estudios de género por su visión de la historia y de las relaciones entre poder, sexo y verdad.

CRÍTICA  A LA HIPÓTESIS REPRESIVA

Foucault propone aquí una tesis sorprendente en la que hace una crítica a la hipótesis represiva. Esto es, se ha sostenido la idea clásica de que a partir del siglo XVII y hasta el siglo XX, se produjo una etapa represiva de la sexualidad caracterizada por la prohibición y el silenciamiento de sus manifestaciones. El filósofo, aunque no niega que haya habido represión, considera que no es lo fundamental para entender la historia del sexo; y que los mecanismos represivos solo juegan un papel local dentro de una estrategia de poder en una puesta en discurso mayor: la voluntad de saber.

Así pues, en contra de la hipótesis represiva, sostiene, que a partir del siglo XVII, y especialmente en el siglo XVIII, se produjo una explosión discursiva en torno al sexo. Proliferan multitud de discursos y, lo más importante, en el campo del ejercicio del poder mismo, desde ámbitos diferentes. Principalmente, desde la psicopedagogía, la medicina, la psiquiatría y la justicia penal. Foucault denominará a este emplazamiento discursivo dispositivo de sexualidad.

ORIGEN: LA CONFESIÓN

Esta incitación a hablar del sexo tiene su origen en la edad

Sin embargo, la explosión discursiva de los siglos XVIII y XIX provocó una serie de modificaciones. Por un lado, la monogamia heterosexual que había sido el objeto de persecución de la confesión se convierte en la norma y se le permite mayor discreción. Así pues, el objetivo de la confesión se desplaza y el interés del nuevo poder se dirige a interrogar las sexualidades periféricas (niño, locos, los que no aman al otro sexo). El siglo XIX, con esta caza, dará lugar a la implantación de las perversiones y a una nueva especificación de los individuos (por ejemplo: los exhibicionistas de Lasègue, los fetichistas de Binet, los zoófilos de Krafft Ebing, las mujeres dispaurenistas, etc.). El objetivo del nuevo poder y, concretamente, el de la psiquiatría, fue abordar desde una perspectiva científica la sexualidad humana y sus perturbaciones para de esa manera tomar distancia de una posición moralista y religiosa. Por lo tanto, se produjo una mutación en la manera de actuar sobre las conductas sexuales: se pasó de condenarlas como actos a definir individuos.

CIENCIA SEXUAL

El siglo XIX fue el momento en que Occidente desarrolló en torno al sexo múltiples discursos de pretensión científica, dando origen a una ciencia sexual. A través de ella se ha pretendido obtener la verdad sobre el sexo ajustando la técnica de la confesión a su discurso.

¿CÓMO SE HA LOGRADO LA INTEGRACIÓN DE LA CONFESIÓN AL DISCURSO CIENTÍFICO?

1) Se reinscribe la técnica de la confesión a partir de procedimientos como el examen, la entrevista, cuestionarios,… y se codifica en términos de síntomas y síndromes.

2) En el siglo XIX, la medicina otorga al sexo un poder causal de 

hecho, no será hasta el siglo XVIII que se define a una persona como sexual.

Demuestra que el poder no solo reprime, si no que produce efectos de verdad, de conocimiento. Desde esta perspectiva, las categorías sexuales son productos de constelaciones específicas de relaciones de poder y saber.

Pongamos como ejemplo la homosexualidad. Podríamos afirmar que los homosexuales no existen hasta que la ciencia los constituye como especie. Hasta el siglo XIX la homosexualidad era contemplada en términos de prácticas homosexuales: la sodomía; una categoría del antiguo derecho civil y canónico que describía un tipo de actos prohibidos. El autor era solo un sujeto jurídico. Pero la proliferación de discursos acerca del sexo tuvo efectos trascendentes en la consideración de estas prácticas, de modo que en la mitad del siglo XIX surge la categoría médica del «homosexual», convirtiéndolo en especie. El artículo de Westphal sobre “Las sensaciones sexuales contrarias”, de 1870, ha servido como fecha de nacimiento de su categorización. Un retrato de este hacer especie de una práctica sexual es la descripción que Magnus Hirschfeld hizo de la homosexualidad. Este autor fue un neurólogo alemán que fundó en 1897 el comité científico humanitario. Su objetivo principal era convencer a los legisladores alemanes de abolir el artículo 175 del Código penal en el que se criminalizaban los actos sexuales entre varones. Para ello, defendió la naturaleza congénita de la homosexualidad y concebía al homosexual como una especie particular de afeminado corporal y psíquico. A continuación ejemplificamos con un extracto de esta descripción tomada del catálogo de la exposición virtual del Institut für Sexualwissenschaft (1919-1933).

“Los músculos del uranista son más flojos que los masculinos. En consecuencia existe en la mayor parte de los casos una tendencia natural a los movimientos tranquilos (paseos a pie, 

variables. Este análisis es clave a la hora de cuestionar cualquier identidad considerada como esencial: ser mujer, ser hombre, gay, masculino, femenino,... etc. Incluso categorías que nadie cuestionaría como la heterosexualidad.

CONCLUSIONES

Siguiendo esta línea de pensamiento, podemos concluir que las identidades sexuales tienen que ver más con las formas en las que se organiza el conocimiento que con una verdad esencialista. Por lo tanto, varían según el grupo cultural y la época.

En este sentido, en contra de lo que se suele pensar, la supuesta neutralidad y objetividad científica queda bajo sospecha siendo la misma ciencia la que fabrica ideas, sujetos, cuerpos, enfermedades y sexualidades.

No existe una sexualidad natural ni normal. La ciencia sexual introduce en los sujetos nociones de naturalidad y organicidad donde solo hay un vacío de significación.

PSICOANÁLISIS: J. LACAN

A pesar de que Foucault incluyó en su historia de la sexualidad al psicoanálisis como uno más de los discursos del dispositivo de sexualidad que intentaban arrancar al sujeto una verdad sobre su sexo, el psicoanálisis ocupa un lugar de excepción respecto al saber y la verdad.

Mientras que la sexología y la psiquiatría se instalan en un discurso de saber absoluto, y armonía entre los sexos, la originalidad de Lacan reside en el reconocimiento de que respecto a la sexualidad no hay saber. Para el psicoanálisis el sujeto no sabe ninguna verdad porque no hay  que saber sobre

SÁEZ, JAVIER. Teoría Queer y psicoanálisis. Madrid: Síntesis, 2004.

LÓPEZ, SUSANA. El laberinto queer. La identidad en tiempos de neoliberalismo. Madrid: Égales, 2008.

Acaso la diferencia entre uno y otra, más que por la cantidad se define por la calidad, o más bien por una determinada relación con el saber que caracteriza a ciertos sujetos, una relación que tiene sus consecuencias también en la política. Como recuerda Saer citando al historiador italiano Luciano Canfore, si es evidente que el saber ha venido ocupando un lugar central y cada vez más importante en la historia humana, la sabiduría, en cambio, ha estado siempre relegada y mantenida a distancia por el poder político; en tanto el saber ha llegado a ser coadyuvante de la opresión, la sabiduría –por su solo existir– aparece como su constante cuestionamiento, hasta el punto de que durante siglos los tiranos han intentado censurar y acallar las voces críticas de los grandes pensadores.

En su libro –Una profesión peligrosa– Canfora demuestra que tanto en la antigüedad clásica como en los siglos posteriores, en la agitada vida de los filósofos no escaseaban los riesgos, incluso mortales. Desde Sócrates en adelante es extraordinariamente extensa la lista de filósofos perseguidos, amenazados e incluso sacrificados como consecuencia del conflicto entre el saber y la sabiduría por un lado y el poder político por el otro. Platón estuvo en peligro por sus consejos a los tiranos de Siracusa; Aristóteles, de origen macedonio, debió escapar de Atenas porque su vida peligraba en medio de los conflictos políticos entre atenienses y macedonios; Séneca se abrió las venas por orden de Nerón; Cicerón fue decapitado en una carretera romana; Zenón de Elea fue condenado a muerte –aunque antes de morir se abalanzó sobre el tirano que le condenó y le arrancó una oreja de un mordisco–; de Descartes se dijo que murió de una pulmonía en el gélido Estocolmo, obligado a acudir de madrugada a palacio para enseñar aritmética a la Reina Cristina, aunque otras versiones no confirmadas sugieren que fue envenado por agentes del Vaticano.

Thomas de quincey, un autor admirado por Borges, juega con todas estas historias en un su librito cargado de humor (negro) 

participante”, una denominación que revela el grado de implicación que asume en el estudio de otras culturas, abriendo un camino que encontraría su principal continuador en Claude Lévi-Strauss. Malinowski había escrito y publicado ya La familia entre los aborígenes australianos en 1913, y Los argonautas del pacífico occidental en 1922, cuando entra en relación con el psicoanálisis, un encuentro que se produce desde el momento en el que sus investigaciones antropológicas se dirigen hacia los sistemas de parentesco, las relaciones sociales y las bases económicas de cada cultura, así como el rol que juega la religión como factor de cohesión y las estructuras de poder, lo que hizo de él un precursor del estructural-funcionalismo. En 1924 apareció su artículo Psychoanalysis and Anthropology, y en 1926 los textos titulados El mito en la psicología primitiva y Crimen y costumbre en la sociedad salvaje; en 1927 publica El padre de la psicología primitiva y Sexo y represión en la sociedad salvaje, obras cuya temática y enfoque le aproxima a los descubrimientos freudianos, aunque cuestionara el carácter universal del complejo de Edipo, que para él sólo era aplicable a la familia monogámica patrilineal, un modelo ajeno a otras culturas que él como antropólogo había estudiado sobre el terreno.

Malinowski siempre manifestó un gran respeto por Freud y por el psicoanálisis, una disciplina a la que atribuía el mérito de haber creado el fundamento correcto para estudiar la psicología de los pueblos primitivos destacando la naturaleza libidinal de sus relaciones.

Aunque no existió, que se sepa, una comunicación directa entre ellos, Malinowski y Freud compartían un tipo de relación con el saber que iba mucho más allá de la especialización científica. En 1926, en el famoso texto sobre la capacidad de los legos –es decir, quienes no eran médicos– para ejercer como psicoanalistas, Freud enuncia que la formación de los psicoanalistas debería incluir, además de mucho de lo que se enseña en la facultad de medicina, también "la psicología de lo 

Precisamente porque no se dejaron seducir por los embelecos de los discursos que idealizan la condición humana, ambos, Freud y Lacan, valoraban en toda su dimensión las grandes obras clásicas, artísticas y literarias pero también la cultura en la que surgieron. No hace falta más que recorrer la obra de Freud y los seminarios de Lacan para comprobar hasta qué punto uno y otro eran poseedores de una inmensa cultura clásica, deudores –como todos nosotros– en el sentido que se da a este concepto remontándonos a Atenas y Roma. Como ha escrito Carlos García Gual, “la inquietud espiritual, la exploración del mundo y de uno mismo y la pregunta por la naturaleza y la condición humana son rasgos históricos del heleno estar en el mundo. Los griegos inventaron o rediseñaron casi todos los caminos del saber: los más clásicos géneros literarios (…) la historia, la filosofía y la medicina, las matemáticas, la astronomía, la política y la retórica, la ética y la geografía, los juegos atléticos, la escultura y las artes plásticas. Pero más allá de los datos concretos, de todo el inmenso y prolífico legado que anima las raíces de nuestra cultura, lo más admirable es esa apertura o inquietud del espíritu”.

No es inoportuno en momentos como el actual, en el que unos poderes menos benévolos que sus antiguos dioses tratan inmisericordemente a Gracia y a los griegos –hasta el punto de que se ha considerado por algunos la salida del país de la Unión Europea–, dejar sentado que semejante exclusión, aunque fuera meramente simbólica, sería un gesto notablemente bárbaro y ajeno a la tradición humanista, en palabras de García Gual.

No parece casual la coincidencia en el tiempo de dos circunstancias estrechamente relacionadas: el constante retroceso académico de las humanidades y el progreso avasallador del cientifismo, que en el ámbito de la salud mental está haciendo estragos. Como ha señalado León Wieseltier –investigador de la Brookings Institution, el principal laboratorio de ideas de Washington– el cientificismo ha devenido una 

del pueblo; los hospitales psiquiátricos albergaban a muchos sujetos críticos o indiferentes con el sistema, porque –en buena lógica– había que estar locos para rechazar ser parte del ambicioso plan de ingeniería social cuyo loable objetivo era acabar con las desigualdades y la injusticia.

Entre nosotros, el que fuera Jefe de los Servicios Psiquiátricos Militares de Franco, el comandante Antonio Vallejo-Nájera –que por cierto estudió Medicina en Valladolid– fue un pionero en la tarea de psiquiatrizar la disidencia, desarrollando una teoría cuyas principales hipótesis postulaban “la inferioridad mental de los partidarios de la igualdad social y política”, y culpaba a “la perversidad de los regímenes democráticos favorecedores del resentimiento que promociona a los fracasados sociales, a diferencia de lo que sucede en los regímenes aristocráticos donde sólo triunfan socialmente los mejores”.

Vallejo-Nájera escribió un brulote con pretensiones científicas que tituló Investigaciones psicológicas en marxistas femeninos delincuentes, producto de su trabajo con presas políticas a las que se negaba esta condición equiparándolas a criminales comunes, en el que decía: “recuérdese para comprender la activísima participación del sexo femenino en la revolución marxista su característica debilidad del equilibrio mental, la menor resistencia a las influencias ambientales, la inseguridad del control sobre la personalidad (…) Cuando desaparecen los frenos que contienen socialmente a la mujer (…) entonces se despiertan en el sexo femenino instintos de crueldad y rebasa todas las posibilidades imaginadas, precisamente por faltarle las inhibiciones inteligentes y lógicas, característica de la crueldad femenina que no queda satisfecha con la ejecución del crimen, sino que aumenta durante su comisión (…) Además, en las revueltas políticas tienen la ocasión de satisfacer sus apetencias sexuales latentes”.

En esto de diagnosticar comportamientos, estigmatizarlos como peligrosos y productos de la locura hay casos como el del 

Y en este punto reencontramos a Bronislaw Manilowski.

Manilowski había conocido a Reich hacia 1933 y tenía por él un gran respeto intelectual, a pesar de que –como el mismo Malinowski manifestara– no compartía sus teorías ni tampoco sus ideas filosóficas marxistas; ambos se habían encontrado en Londres y en Oslo y se escribían regularmente, y en 1938, cuando Reich era víctima de una campaña lanzada contra él desde diversos medios científicos e intelectuales, Manilowski salió abiertamente en su apoyo. Volvería a hacerlo años más tarde, después de que el FBI detuviera a Wilhelm Reich cinco días después de que los Estados Unidos entraran en la Segunda Guerra Mundial, con el pretexto de que Reich era originario de un país enemigo. Unos días después de este episodio, Malinowski le escribe a Reich para solidarizarse con él. “Todo este asunto era –le dice–, por supuesto, ridículo, pues nadie que estuviera en su juicio puede sospechar que albergue usted tendencias o simpatías pro nazis”.

La persecución contra Reich nunca cesó. Un marxista irredento, desestabilizador y cuestionador del establishment científico debía ser neutralizado, y así se hizo. Trabajando, como quien dice, en equipo, políticos de extrema derecha y jueces, con la inestimable colaboración de los psiquiatras, acabaron con Reich. Durante la cruzada anticomunista encabezada por Mc Carthy fue sometido a juicio, se le diagnosticó “esquizofrenia progresiva”, y prácticamente todos sus escritos quemados en el Incinerador de Nueva York el 23 de octubre de 1956 bajo la supervisión de la Food and Drug Administration (FDA). También fueron destruidos los Acumuladores de Energía Orgónica, una construcción delirante que consistía en una caja de madera con un revestimiento interno de metal que, según su inventor, serviría para hacer fluir la energía en el cuerpo de sus pacientes. La misma FDA se ocupó de investigar la teoría del orgón; sus inspectores examinaron 300 pretendidos acumuladores de energía orgónica que habían secuestrado, concluyendo que no había en ellos el menor rastro de energía, 

humanos, pero el cerebro no es la mente, y la subjetividad de cada época, como la de cada sujeto, exige escuchar, dar lugar a la palabra, que no aparece en las tomografías ni en los escáneres cerebrales. Y dar y darse tiempo, para lo que es imprescindible en primer lugar que se quiera entender a la gente en lugar de derivarla a la farmacia o a distraerse en el supermercado para combatir el malestar.

Valladolid, 13 de mayo de 2016

objeto de estudio y el ámbito de aplicación de las disciplinas es el mismo: un cuerpo humano.

Las disciplinas que pone en serie Foucault son la disciplina militar, la enseñanza escolar y la justicia aplicada al ámbito de la prisión. Pero también la psiquiatría es una disciplina, tal y como el propio Foucault muestra magistralmente en su curso de 1973-1974 El poder psiquiátrico². Los discursos actuales de la psicología y de la psiquiatría son el eslabón más nuevo de esta

cadena disciplinaria que ciñe los cuerpos humanos.

Foucault muestra el método general de trabajo de las disciplinas sobre el cuerpo. Consiste en que estas obligan al cuerpo a realizar una serie de ejercicios repetitivos. Para desarrollar estos ejercicios, las disciplinas se valen de la utilización particular de cierto espacio (cuarteles, aulas, talleres de las prisiones…) y de la división exacta y controlada del tiempo (horarios perfectamente delimitados e inflexibles).

¿Por qué trabajan así las disciplinas? Porque obtienen del cuerpo dos efectos fundamentales. Por un lado, aumentan sus fuerzas, sus capacidades y, por otro lado, utilizan esa fuerza aumentada para acrecentar la sujeción del cuerpo al sistema de poder.

Cito a Foucault: “[las disciplinas] disocian el poder del cuerpo; de una parte hacen de ese poder una “aptitud”, una “capacidad” que tratan de aumentar, y cambian por otra parte la energía, la potencia que de ello podría resultar, y la convierten en una relación de sujeción estricta […] La coerción disciplinaria establece en el cuerpo el vínculo de coacción entre una aptitud aumentada y una dominación acrecentada”³.

2 FOUCAULT, M. El poder psiquiátrico (2005). Ed: Akal.

3 FOUCAULT, M. Vigilar y castigar (2009). Ed: Siglo XXI, p. 142.

este caso psiquiátrico y psicológico), se posibilita la aplicación de ciertas técnicas sobre cuerpos humanos. Y, por otro lado, las demandas que las personas dirigen a ese saber psiquiátrico.

II

Es importante en este punto introducir un pequeño inciso antes de relacionar totalmente la disciplina con la salud mental de la actualidad.

Desde Lacan sabemos que lo que demanda la persona no coincide con lo que en realidad desea. El lenguaje es incapaz de hacer transparente el deseo de forma definitiva. Es por ello que cuando pedimos una cosa y la obtenemos, en realidad nunca es eso exactamente y debemos pedir otra cosa distinta. De esta forma, la demanda, impulsada por el deseo, se convierte siempre en una demanda infinita.

No obstante, el horizonte de esa demanda interminable siempre es el mismo para toda persona: una demanda de amor. Es decir, lo que nuestro deseo en su fondo anhela es que aquel al que dirigimos nuestras peticiones nos responda con un signo de amor.

La esencia del amor es ser siempre una nada. Por tanto, la demanda de amor es la petición de que el otro nos brinde un signo de esa nada. En otras palabras, la demanda de amor pide que el otro nos muestre su incompletud, su falta, y a la vez que nos desee. Es decir, la demanda de amor pide que el otro nos muestre su incompletud y su deseo de que nosotros seamos, siquiera brevemente, capaces y dignos de paliar esa incompletud. Eso es un signo de amor.

El amor, por tanto, lo entiendo como reconocimiento intersubjetivo, mutuo, ético; como acompañamiento del sufrimiento, el malestar o la locura; como la parcela más libre 

Al desconocer la distinción entre demanda y deseo, al desconocer que toda demanda pide en su fondo un signo de amor, la psiquiatría y la psicología sustituyen el amor por ejercicios, técnicas o fármacos.

Esta sustitución, tan sutil como radical, es la clave de todo lo que estoy exponiendo: la sustitución de amor por técnicas y fármacos convierte a la psicología y a la psiquiatría en discursos disciplinarios que ejercen su poder sobre el cuerpo, para mejorarlo y para amarrarlo, para curarlo y para potenciar su obediencia.

¿Cómo se ha realizado esa sustitución? ¿Por qué el amor ha cedido su lugar a la disciplina en la salud mental tanto en sus dispositivos como en las políticas asociadas a ella? Bueno, por su propia naturaleza, el sistema sanitario de salud mental está obligado a responder. ¿A qué responde? Responde a las demandas que los pacientes, las familias y las asociaciones le plantean. Pero hemos dicho que aunque el sistema dé lo que piden, inmediatamente le piden otra cosa, entonces el sistema de nuevo responde volviendo a dar algo en lugar de dar un signo de amor. Esta es la consecuencia de desconocer la distinción entre demanda y deseo: creer que cuando se pide, hay que responder dando algo.

Sin embargo, el desconocimiento entre demanda y deseo por parte de la psiquiatría y la psicología tiene su base no en una ignorancia estúpida, sino en un efecto propio de su discurso.

La psicología y la psiquiatría actuales detentan la posición de discursos científicos y, por ello, se definen como dueños de una verdad incuestionable y sin fisuras, es de ahí de donde toman su poder. Por tanto, ¿cómo van a ser capaces la psicología y la psiquiatría de dar un signo de amor? Un signo de amor implica que alguien (sea una persona, sea un discurso) muestre que está incompleto y, precisamente por ello, desea al otro, lo desea para que lo complete. Si los discursos de la psicología y la 

(psicóticos la mayoría), basados tanto en mantener el cuerpo ocupado como en educarlo.

Esta sustitución de amor por protocolos, técnicas, fármacos y la vigilancia que conllevan ha convertido a la psiquiatría y a la psicología de la actualidad en disciplinas tal y como las concibió Michel Foucault.

La psicología y la psiquiatría ejercen su poder sobre los cuerpos de los que atienden. Utilizan un espacio propio (hospitales, consultas externas, centros de rehabilitación…) que permiten un empleo del tiempo específico y reglado para la aplicación de técnicas (ejercicios terapéuticos repetitivos, fármacos, talleres ocupacionales…), con el fin de modificar ese cuerpo y tratar de obtener de él un supuesto aumento de sus capacidades (curación, mejoría o desarrollo), a la par que aumentan la fijación de dicho cuerpo al sistema (aumentan su dependencia a la salud mental, a su facultativo o a sus fármacos).

Creo que se hace evidente cómo la psicología y la psiquiatría de la actualidad cuadran perfectamente con el esquema de las disciplinas que describió Michel Foucault y que he comentado al principio de mi exposición.

IV

RESUMO PARA FINALIZAR

La petición de amor que siempre subyace a cualquier demanda provoca problemas a la psiquiatría y a la psicología como discursos de saber que basan su poder en la defensa de una verdad absoluta y sin grietas. Estos discursos no se pueden permitir mostrar sus brechas porque perderían su poder; por ello, no pueden dar ese signo de amor que se está pidiendo, ya que para que exista el amor es imprescindible la explicitación de una brecha, de un hueco. Pero estos discursos tienen la obligación de responder a todas las demandas, y lo hacen 

Lo que no podemos

Javier Carreño Villada. Psiquiatra. Psicoanalista

Vigo

Correspondencia: jonhybenitez@yahoo.es

Puestos a hablar sobre el poder, en estos días, que mejor cosa que hablar del caso clínico de Podemos y del caso clínico de la corrupción. Viñetassíntomas de nuestra realidad más cotidiana que nos viene al pelo en estas jornadas. Como punto de partida voy a desarrollar una breve reflexión previa publicada en la revista digital CTXT con el nombre de “En defensa de los malvados” al hilo del poder y de su reverso que es la corrupción. Aprovecho además este momento actual de España en el cual todos sabemos mucho de corrupción y de Venezuela para hablar sobre populismo, hegemonía, psicoanálisis y por supuesto, en relación a esta mesa, de psiquiatría. Y es que parece que existe una fiebre de improperios en torno a los políticos que se han beneficiado de su posición. Un aluvión de titulares, artículos, documentos y papeles que hablan de los corruptos. Son unos canallas, unos ladrones, unos desalmados, unos chorizos y en definitiva unos hijos de mala madre. Desde la tribuna, nunca objetiva tampoco de la psiquiatría, parece como si se hubiese levantado una epidemia de psicópatas. Como si de repente estuviésemos gobernados por lo que ahora se llama el trastorno antisocial de la personalidad. Personas malvadas que sólo buscan su beneficio propio y no tienen ningún tipo de escrúpulo a la hora de hacer realidad sus goces autoeróticos.

Sin embargo escuchando y leyendo el relato de los imputados, personalmente, me produce otra sensación. Como si se hubiese destapado una plaga de debilidad mental. Todos estos sujetos repiten a menudo el mantra de “a mí me dijeron que se hacía así” o “fueron órdenes de arriba” o “es el funcionamiento normal de un banco”. Incluso peor dice uno “no es ético pero 

Mayo del 68, un “ustedes quieren otro amo” que le decía Lacan a Daniel Cohn-Bendit. No cambiar nuestro discurso sino cambiar al amo por otro más guapo, más majete y que solucione los problemas.

Pero en medio de todo esto aparece otro síntoma que hace lazo con la corrupción y es Podemos. Podemos que empezó como un experimento universitario de fanáticos de Gramsci y Laclau se convierte de repente en algo que mira al amo de tú a tú. ¿Cómo se produce esa transferencia de poder? ¿Como se distribuye el poder? ¿Es posible el cambio de discurso? ¿Podemos o no podemos? Además es curioso esta cuestión de los nombres. Todos los nombres de partidos políticos hablan de su falta. Por ejemplo el partido popular es de todo menos popular, el PSOE como decía Krahe ni es socialista ni es obrero, ni español sino americano también. Izquierda Unida está de todo menos unida y Podemos? Ese es el drama ¿Podremos? Para cambiar el discurso, la forma de hacer lazo social, el poder y su distribución en definitiva, se necesita tiempo, educación y cultura y ¡ojo! Necesidad y demanda.

Podemos sabe que gran parte de esto está por llegar. La educación y la cultura, la capacitación de los sujetos, el cambio del discurso no se construye con un logo y un programa en la TV. Lo que si existen de momento son las demandas. El nuevo partido opta por la salida reformista, la de hacerse dueños del sistema para cambiarlo. Son Gramscianos en esto, buscan convencer, aleccionar como los viejos comunistas pero desde la transversalidad y desde este postmarxismo lacaniano de Laclau, que propone el populismo como forma de vertebrar la izquierda después del comunismo y como forma superadora de la masa acéfala de la que habla Freud en Psicología de las masas y análisis del yo. Es curioso que el populismo, tan criticado por los medios y la sociedad, es para los teóricos postmarxistas especialmente para Laclau una fórmula innovadora y progresista. Su discípula Nora Merlin indaga en Populismo y psicoanálisis en esta diferencia buscando la 

Y para sostener esto de los discursos, para representar la insignia está el líder. El líder como hemos dicho se articula de dos maneras que a veces se rozan. Por un lado la que hemos hablado del líder al que te identificas ciegamente porque sueñas que anula la división o el líder del populismo de Laclau. En el populismo podemita el líder aparece como uno más dividido, sometido a sus interlocutores que lo avalan, sometido a sujetos que buscan inscripción. Es capaz Pablo Iglesias incluso de ofrecer su renuncia para que Pedro Sánchez y Prisa estén tranquilos. También su presencia está en función de la capacidad de vehicular unas demandas que son dinámicas y heterogéneas. Se trata de incluir el imposible de todo discurso humano. La asunción de que detrás de una palabra, una demanda, una queja siempre hay otra o como dice Lacan ninguna significación es absoluta ni abarca lo real. Por supuesto los fenómenos de libidinización del líder y de investidura narcisista también concurren en este populismo soñado por Laclau. Véase si no el caso de Chávez donde es muy difícil ver la delgada línea entre la revolución bolivariana, la hegemonía popular articulada desde las demandas de un pueblo necesitado y ese líder absoluto que precede a los estados totalitarios como bien les gusta recalcar a Felipe González y asociados. El caso es que Podemos desde una estudiada apuesta por la representatividad y la dialéctica se han colado en nuestras vidas y se han puesto a la altura de los tiempos: marketing, logos, twitter, televisión y difusión audiovisual. Y sueñan con crear un sujeto ciudadano libertario. Para lograr ese objetivo hay que contar la verdad sin ambages y devolver a los ciudadanos la responsabilidad de lo que pasa en su barrio, su ciudad y su país. Imprescindible primero, para que pueda elegir y no simplemente sobrevivir, para que las demandas sean atendidas: salud y educación. Pero hay un miedo que nos asalta desde el espejo. ¿No será lo público, eso que nos devuelven, algo para usar, malgastar y corromper? La derecha no lo dice nunca pero conciben al ciudadano español como un estafador y un malversador de lo público. Un jeta que no quiere ir a trabajar. Es el retorno de lo reprimido que diría Freud. Ven a 

tampoco los queremos muertos de hambre. El orden de las demandas no puede estar muy cerca de la necesidad porque si no hay revueltas. Es lo que Collete Soler llama “todos proletarios de goce”. Ya no hay clases, hay consumidores. Cristiano Ronaldo y usted tienen el mismo móvil y seguro que no comen muy diferente. O como Donald Trump que lo que le gusta es comer hamburguesas. La eterna dialéctica amo-esclavo se ha convertido en una suerte de esclavo1-esclavo2. Pero curiosamente esto ha levantado una epidemia no solo de corruptos sino de malestar. De depresión, angustia y suicidio.

La psiquiatría muy a la forma del amo difuso este del capitalismo se encuentra acéfala y desnortada y concurren en ella intereses económicos y de poder como nunca antes existió en la historia de la medicina. En consecuencia propone una oferta que va de la mano del discurso capitalista. Y esta es: si el sujeto no es feliz es que está enfermo. Y si hay falta hay un producto que obtura esto. Esto se decora con el texto de “alteración en la esfera personal, social, laboral que dura más de x meses” o días si estás muy loco. Es un pequeño detalle pero la esfera es un concepto que encierra geométricamente todo un espectro de dominación. Dentro de esta psiquiatría los hay más delirantes y menos. Entre los más delirantes, a mi entender, está el ultimo DSM V que cabalga sobre los sistemas de salud con 300 y pico enfermedades muchas nuevas como el riesgo de psicosis o el trastorno bipolar pero poco. Otros, más vieja escuela intentan agrupar diagnósticos en bloques, dimensiones y apartados. Reniegan del DSM V pero les parece bien el DSM II o el IV que es lo mismo pero menos. Pero la idea es la misma, los sujetos no están bien y es una enfermedad. Y además biológica en la mayoría de los casos. Pero en realidad el malestar es una enfermedad del poder y de su distribución. Es como en la Rusia comunista que los intelectuales eran diagnosticados como dementes por sus ideas y enviados a un koljós a Siberia para, desde la necesidad más absoluta, entender lo que es ser un proletariado y que se les curasen esas ideas capitalistas. Pasa a día de hoy con el mantra de 

en conceptos de gran calado pero no nos explica el capitalismo ¿de dónde sale el discurso capitalista? Afinando, ¿de dónde sale esto que llaman el neoliberalismo tan imperante hoy y que condiciona todo estos fenómenos? Me serviré aquí de la ayuda de David Harvey en su libro “Breve historia del neoliberalismo” para apuntar rápidamente un par de cosas.

Este autor sostiene que y cito textualmente “la reestructuración de las formas estatales y de las relaciones internacionales después de la segunda guerra mundial estaba concebida para prevenir un regreso a las condiciones catastróficas que habían amenazado como nunca antes el orden capitalista en la gran depresión de la década de 1930”. En 1953 dos eminentes sociólogos Robert Dahl y Charles Lindblom en su texto Politics, Economy and Welfare, plantean que “tanto el capitalismo como el comunismo en su versión pura habían fracasado. El único horizonte por delante era construir la combinación precisa de Estado, mercado e instituciones democráticas para garantizar la paz, la integración, el bienestar y la estabilidad”. De ahí surgen la ONU, el FMI, el Banco Mundial y todas las políticas keynesianas encargadas de la intervención pública en los mercados. Modelo creado para asegurar el empleo y el bienestar. Se recurría a la planificación estatal y a la intervención de los sectores clave. Esto duró hasta los 70, ahí la acumulación de capital y la porosidad financiera internacional hicieron que el dólar fluyese sin control por el mundo y el patrón oro decayese como tope. Si los dólares vagaban sin control, el oro de cada país ya no podía responder ante los dineros que se movían más allá de sus fronteras. Se podría decir que la barra de oro barraba al otro. Había un tope de dinero. Al no haber tope de dinero, no hay límite de deuda, se privatizó la reserva federal y a partir de este momento, hablando claro, ya no hubo nadie al volante. Ya sólo se puede quitar a la gente su dinero y que les parezca de sentido común. Como decía Margaret Tacher “la economía es el método, el objetivo es cambiar el alma” Y refrendaba Reagan “Tacher es nuestro mejor hombre en Europa". En palabras de J.A. Miller la 

amo ¿son al final una cuestión materialista? ¿Élites guardando sus dineros? Gramsci, adalid o punta de entrada del postmarxismo ya decía: “las fuerzas materiales son el contenido y la ideología la forma”. Eso sí añade “las fuerzas materiales no se pueden concebir sin forma y las ideologías serían caprichos individuales sin las fuerzas materiales”.

Voy a concluir volviendo al psicoanálisis desde este espinoso asunto de lo material. Es un asunto peliagudo ya que el psicoanálisis se separa en Lacan del materialismo antropológico y social cuando hunde sus raíces en el estructuralismo de los 50. El caso es que para preparar esta charla he estado bebiendo de un libro que en mi opinión resulta imprescindible para los lacanianos y especialmente para los haters de Lacan. Se trata de El ultimísimo Lacan, de Jacques Alain Miller. En este texto vemos a un Miller desolado, encabronado por momentos, que nos confiesa las dificultades que tiene para seguir a su maestro en esta última época de su enseñanza. Nos habla Miller de un Lacan que deja perlas del estilo “el psicoanálisis es una suerte de charla”, o “hubo una época que deliré con la lingü.stica”, “hay que elevar al psicoanálisis a la dignidad de la cirugía” “el análisis como un corte”, o mejor “cansado de estos asuntos de familia” o esta que nos interesa sobremanera “entre locura y debilidad mental lo único que nos queda es elegir”. Miller nos habla de un Lacan “en el momento de concluir”, de un Lacan que habla del contrapsicoanálisis, de un Lacan que está aburrido del psicoanálisis. Esto para los psicoanalistas dogmáticos aferrados a la biblia es un infierno. Es un Lacan que ve al psicoanálisis cercano a la magia, a las sectas. Se podría decir que está cansado de sí mismo. Pero Miller, por supuesto lo sigue rescatando. Y rescata una frase que nos interesa al hilo de esto de lo material. Dice Miller: “hay un saber simbólico”. Añado: un saber de los significantes flotantes, un saber de las imposturas políticas, un saber del telediario. Hay además un capital simbólico que dice Pierre Bordieu que el capitalismo mina y destruye, pero hay también un saber en lo real “Es el saber de las cosas que saben cómo comportarse” dice Lacan. Añade 

cabezazos contra la pared. ¿Cómo nos pudieron pasar por la derecha y por la izquierda? Por la necesidad. UPyD ya denunciaba corruptos pero a nadie le importaba, UPyD era innecesario. Era una veleidad de los tiempos en los que el rey no estaba desnudo.

COMO CONCLUSIÓN:

La psiquiatría es una sierva del poder y no hay que hacerle mucho caso. Para los que nos interesa saber y las raíces de las cosas, la psiquiatría actual es un epifenómeno absolutamente prescindible. Nadie va a aprender nada leyendo el DSM V Otra cosa, como bien nos cuentan José María Álvarez y Fernando Colina en sus libros, hay que bucear en su historia para buscarle lo que sucede más allá del discurso imperante. Ese es el interés de la psiquiatría en torno al poder.

Respecto al psicoanálisis. El psicoanálisis sigue vigente como instrumento para pensar las cosas. Laclau, Jorge Alemán, Zizek dan buena cuenta de la utilidad de gran parte de las argumentaciones freudianas y lacanianas a la hora de pensar en torno al poder. Y no es sólo una cosa teórica. Podemos es buena muestra de ello.

La corrupción. No se trata evidentemente de una panda de hijos de puta desalmados si no de una forma de hacer las cosas. Presente en la dictadura franquista, presente en la Roma antigua, presente siempre de la mano del poder y vigente hasta nuestros días. Pero vigente al amparo de un contexto diferente, vigente en un discurso donde el amo es difuso, donde el agente y el objeto se confunden y donde todos somos libra de carne.

Sobre Podemos. Y ahora para acabar me voy a mojar un poco políticamente por si acaso no se ha notado ya.

El fin de la vieja política, de la corrupción institucional sólo 

ESPAÑA

España era un país rico porque rica era su tierra

España era un país puro porque puro es su candor

de jornaleros aciagos y estómagos en posguerra.

corazones con boina, almas sin ilustración

Y los hijos de los hijos de los hijos no han cambiado

sólo que ahora nos diluyen capital de posición

por eso hemos confundido la riqueza y el derroche

independencia con coches, sencillez con ocasión

La vela con la barquilla y el viento con la veleta

la clase con la chaqueta y el amor con amarrar

la tele con un amigo, discrepar con nominar

ser feliz o estar alegres con tener para comprar

Tener, tener, tener

tener es el principio del final del ser

Tener es el suplicio de final de mes.

Javier Carreño Villada, 9 de mayo de 2016

Nuestro poder de elección radica pues en escoger nuestras intervenciones. Recordemos que la no intervención es una forma de intervenir y que el simple acompañamiento o el mínimo acogimiento pueden tener esos mismos efectos de apertura del inconsciente, del inconsciente intérprete.

Lacan define como osada la interpretación en Freud. Creo que es buen término el de osadía, hoy que la clínica palidece bajo el peso del protocolo, esto es del muermo, del aburrimiento más absoluto, de lo previsible, frente a lo que podríamos denominar la prudente osadía del clínico que utilizaría el poder sólo a condición de renunciar al poder que vehicula la grosería del consejo moralizante, el insulto a la inteligencia que es la pauta, (ante la proliferación del pedido de pautas concretas creo que debemos ceder y dar una única pauta al comienzo de cada tratamiento: “Vd. nunca pida pautas”). No me olvido del ejercicio autoritario de por ejemplo los programas de eliminación de pensamientos, y por supuesto de la soberbia implícita del tómese la píldora y calle. Dejaré para otro momento el estudio de los entrenadores-psicólogos, forofos del culto a la personalidad.

Esa acción de someter la práctica clínica al dominio de uno sobre otro, por el mero hecho de que uno de los dos está enfermo, angustiado, sufre, o simplemente presenta un malestar difuso, (o está desbordado por una locura que no razona), muestra la agresividad del clínico no advertido de que la constitución del sujeto que habla conduce a la especularidad, a la rivalidad imaginaria, al enfrentamiento. A la lucha por el poder. Es por eso que renunciar al poder, no entrar a la seducción de esa lucha por puro prestigio, tan cara al obsesivo como a la histérica, tan buscada por el enfermo de amor propio, como constituyendo parte del ingrediente de los juegos de ocultamiento y prestancia del psicótico, especialmente del paranoico, renunciar al poder nos lleva precisamente a utilizar los resortes del poder de la cura, sin otro fin que obtener la diferencia absoluta, la máxima singularidad, el núcleo 

comer o beber y otros placeres y cuánto; ora opinando si han elegido correctamente o no su orientación sexual, religiosa, incluso su opción política; ora opinando alegremente acerca de su elección de terapia, complementaria a la medicación generalizada del momento, en función de si esa terapia es cara o barata, larga o corta; y por último, pocos se sustraen a la tentación de usar su poder acerca de lo que sus enfermos deben hacer para educar bien a sus hijos, sacando adelante el pedagogo que todo psiquiatra desorientado lleva dentro. Se constituyen así, día tras día, en los nuevos propagandistas del ideal correcto: el suyo. Usar así el poder puede ser muy gratificante para el psiquiatra o psicólogo, igualando sus interpretaciones con sus actingout, pero de lo que es seguro es de que no nos aporta nada en materia de la cura del sujeto.

Conocemos todos esos ejercicios del poder porque nos los cuentan a diario los sujetos que padecen esos modos, más o menos sutiles, pero modos torpes de reducir una relación terapéutica en el mero ejercicio de un poder, en la antigua dirección espiritual, en el paternalismo de ayer. «Henos aquí pues en el principio maligno de ese poder siempre abierto a una dirección ciega. Es el poder de hacer el bien, ningún poder tiene otro fin, y por eso el poder no tiene fin», advierte Lacan ante esa dirección de una cura. Es más bien «la ardiente tentación de responder a la demanda²» obviando que nuestra tarea es hacer ver qué esconde cada demanda que se nos formula, qué muestra cada elección subjetiva, mostrar que de esas nuestras elecciones como sujetos siempre somos responsables, de modo que lo suyo es avanzar en otra dirección. Por eso señala Lacan que «se trata de otra cosa, se trata de la verdad, de la única, de la verdad sobre los efectos de la verdad». Y añade, «desde el momento en que Edipo 

2 LACAN, J., “La dirección de la cura y los principios de su poder”, en Escritos 2, pág, 620. Madrid: Siglo XXI, 16ª ed., 1985.

que somos que por lo que decimos o hacemos. Y Freud nos ilustró precisamente con una idea, hoy célebre: no hay fármaco más tranquilizador que un puñado de palabras bondadosas. En la jerga juvenil, el buen rollo. Añadiría, avergonzar con prudencia exquisita, usar del afecto civilizador de la vergüenza pero para perturbar la defensa del sujeto, para sacarle de su trinchera, para penetrar en el diccionario particular de la lengua de cada sujeto. Desapego, buen rollo y avergonzar, tales son las armas que propongo usar.

Si nuestro poder es renunciar al poder es porque sabemos de los poderes de la palabra. Los poderes del lenguaje comienzan con la oposición fundamental entre significante y significado. Es aquí donde puedo hablarles de un sujeto al que atendí recientemente y que me manifestó un “estoy curado” tras cinco meses de tratamiento, y con la sesión más difícil que viví nunca como analista.

En esa sesión, acaecida tras tres meses de entrevistas, un sujeto recién estrenada la cuarentena, con el rostro desencajado, los ojos fijos, con aspecto de no haber dormido en tres días, sentándose muy cerca cara a cara y mirándome intensamente a los ojos me confesaba estar viviendo una experiencia terrible, inefable, que le significaba su muerte simbólica e incluso la cercanía de la muerte real en un accidente de coche que había evitado la pericia del otro conductor con el que se había cruzado. Esa experiencia comportaba las certidumbres habituales de la cohorte paranoica, lo seguro del espionaje a que ambos estábamos siendo sometidos merced al teléfono móvil, las pistas que en formas de titulares de revistas de mi sala de espera le iba transmitiendo.

El claro fracaso del sujeto psicótico en las relaciones de poder se había evidenciado cuando todo su frágil mundo se desmoronaba a raíz de un ascenso laboral, cambio que, al modo schreberiano, le había perturbado justo cuando la cura le había ido alejando suavemente de sus certezas a las 

leído como buen decodificador de todos los textos anteriormente en el prospecto farmacológico, aunque sin saber qué quería decir priapismo. Y eso mismo iba a sucederle.

Cuando narra en sesión la aventura lo hace con sorna, con burla, con buen humor, con risa, relatando el episodio a la espera de que me una al coro de los que a su alrededor se lo habían pasado en grande, mujer, enfermeras, médicos, cuñados. Pero mi constante pregunta acerca del dolor que debió sentir, una y otra vez, desde el comienzo de la sesión hasta la despedida, habría producido en él un sentimiento de que en realidad, mi deseo era su cura, y su cura para él consistía en ocuparse más de él y no importarle demasiado lo de los otros, no tanto las reacciones de los demás a sus cosas, al priapismo por ejemplo, (a esa muestra de poder fálico, efecto secundario que él había leído pero que no sabía lo que quería decir), sino procurar el cuidado de sí. Su posterior “estoy curado”, el giro de la conversación, y su vuelta al trabajo, ahora con otra disposición, indica una cierta estabilización, al menos provisional. Con este episodio en un sujeto ‘fino detector del poder de los demás’ he tratado de mostrar un breve efecto de la renuncia al poder, en una posición de desapego frente al sujeto psicótico, de prestarnos a ser usados a conveniencia en los tramos de la vida en que aparecen coyunturas difíciles. Momentos que nos recuerdan que existe lo curable y también lo incurable. Momentos en que siempre evoco la aseveración de Jacques-Alain Miller: “todos locos, pero de lo que hay que asegurarse es de que nadie quiera imitar la locura del de al lado”.

Conservo de mi paciente psicótico sus escritos, en los que relata sus impresiones durante los meses previos a contarme su secreto. Al entregármelos, observé la experiencia interior que los había engendrado. Tomo esta expresión de un libro excelente, publicado en castellano el mes pasado, Carta sobre el poder de la escritura⁴. Su autora Claude Magny (pseudónimo de Edmonde Vinel) escribe una carta a Jorge Semprún, fechada 

El poder del destino.

La novela familiar de los Panero

Segundo Manchado. Psiquiatra

Las Palmas de Gran Canaria

Correspondencia: segundom@medicoslaspalmas.es

“Todas las familias felices se parecen;

sin embargo, las desdichadas, lo son cada una a su manera”.

Ana Karenina, León Tolstoi

INTRODUCCIÓN

Agradezco a La Otra la invitación a participar en estas Jornadas. Particularmente quiero agradecer a José María Álvarez haberme sugerido el tema. En el mes de noviembre pasado, coincidimos en una jornada de psiquiatría en Las Palmas de Gran Canaria. Él participaba en una mesa sobre la psicosis y yo en un coloquio tras la proyección de la segunda película dedicada a la familia Panero, Después de tantos años. Al final de mi pequeña intervención, José María me dijo ¿por qué no trabajas esto un poco más y lo presentas en La Otra? Pues aquí estoy.

Pensaba escribir un texto y apenas me ha salido un apunte, un esbozo aproximativo al poder del destino. No es un apunte clínico, en sentido estricto. Es más una reflexión sobre algunos de los elementos de la clínica. Mi proceder, por razones obvias, es por ahora necesariamente oblicuo. Espero que me disculpen.

Tal vez me haya equivocado en mi proceder, pero me ha parecido oportuno hacer un acercamiento fugaz a un tema tan complicado, de la mano de tres grandes aliados: la mitología, la literatura y, por supuesto, el psicoanálisis.

primero lo enloquecen”, que trae aparejada la que denomino tríada hermenéutica de Ate-Hybris-Némesis de la cultura griega antigua y clásica. Un buen modelo heurístico para la explicación de lo irracional¹ que ya aparece en Homero, y se desarrolla con Esquilo, Sófocles y Eurípides.

Está compuesta por tres elementos estructurales: la Ate, la Hybris y la Némesis, donde:

− Ate podría entenderse como ceguera moral, desmesura, imprudencia o error inexplicable, presidido por la soberbia, el ORGUYO (reivindico esta grafía) o la infatuación. Una especie de anublamiento de la conciencia, una suerte de locura transitoria –que en Homero no es debida a ninguna intervención divina ni a un desastre subjetivo, sino provocada por un dáimon que hace cometer al héroe actos de graves consecuencias; Ruth Padel² habla de destructividad ciega.

−Hybris sería la impostura continuada del despropósito o la intemperancia.

−y todo ello, según Sófocles, desemboca en “la ruina y en el yugo ineludible al que quedará unida su vida”. En esto consiste la némesis, como divinidad menor que castiga al héroe por su ate.

Según Dodds, no existe en Homero una ligazón clara con la responsabilidad subjetiva, que sí es recogida por Aristóteles³ como la Hamartía o error trágico del héroe.

REFERENCIAS FREUDIANAS

Freud se detiene a observar cómo los sujetos repiten determinados comportamientos sin tener conciencia de ello. Entre los más conocidos, los casos de los que fracasan al triunfar o los que delinquen por sentimiento de culpa. Ambos 

María y la memoria de su relación con ellos de Luis A. de Villena⁹); y dos películas sobradamente conocidas que unen dos “sincronías” familiares: El desencanto ( J. Chávarri, 1974) y Después de tantos años (R. Franco, 1994). Estas son mis fuentes en este trabajo.

Es una familia completamente normal. Con la terrible normalidad propia de los distintos momentos históricos en los que vivió: la II República, el franquismo y el posfranquismo. Cosas así ocurren hasta en las mejores familias. Algunos han visto allí un fracaso colectivo y personal.

Es obvio que el destino individual esté marcado por la familia. Sin embargo, a posteriori, vemos que además compartieron el destino de una pasión común. Al escucharles hablar en las películas parece que escuchásemos la voz de un bovarismo adusto que bascula entre lo melancólico, lo lúdico, lo reivindicativo y lo transgresor. En las películas, les vemos hablar y contar en polifonía, dejando vislumbrar una suerte de drama común que deambula por una zona intermareal donde sufren simples desdichas, unas veces, y profundos descalabros, otras. Desconocidas para ellos las leyes de esa zona, parecen colocarles caprichosamente en las luces y en las sombras... Todos han terminado pagando su precio, unos más que otros y alguno dejándose la vida en el camino.

En los varones, padre incluido, hay una vida subtendida por miserias cotidianas y pasiones comunes en ocasiones excesivas. Una cierta tendencia al fracaso, la literatura y el alcohol. En la madre falta esta última pasión, pero en su caso sus palabras señalan hacia el anudamiento de la pasión con un deseo insatisfecho en una vida vivida como pérdida, aportándole al conjunto un aroma de romántica melancolía. El padre y su fracaso políticopoético (él esperaba más). Según Martínez Sarrión, pasó de ser contertulio de poetas ilustres (Eliot, Cernuda, Alonso o Alexandre), a bebedor de excesos que prefería "los escritos de José Antonio Primo de Rivera a 

destino.

En Después de tantos años el tono es completamente distinto. El cristal limpio de la lente nos muestra la soledad de aquel mundo. Es una espera que anuncia la aparición colosal de un Leopoldo María que vertebra absolutamente todo. La opinión mayoritaria es que sin él no habría películas. El final es una reflexión fílmica acerca de la soledad de la vida y de la muerte. Tres personajes-personas aparentemente divergentes con una matriz común.

En 1990 muere la madre y Leopoldo María, a quien por último ella se ha dedicado, queda solo. Las imágenes: tumbado en la cama de Mondragón, fumando y dejando fluir sus desgracias, mientras la cámara recorre su habitación: un reloj de pared, unas figuras de Peter Pan y Campanilla, una foto de la madre joven y guapa, una estantería con libros y carpetas... Afuera, los patios y sus personajes. Leopoldo Mª, como imagen de un desasimiento vital, mira al vacío tras el cristal de una ventana. La soledad arraigada en el diálogo del cementerio. Vivir es morir. Allí yace la estirpe paterna de los Panero.

En el conjunto de las dos películas, encontramos la coral del desencanto, el declive, el desastre, la sordidez. Moisés Panero presta la voz. Y todos le siguen. Felicidad Blanc como perdedora romántica. El mismo Moisés como personaje kynico con fracaso final; Juan Luis como tránsfuga¹⁰. Y LMP, por escoger la imagen significativa que da L. A. de Villena, componiendo junto a su madre el cuadro de la Pietá. Una mujer con un hijo en sus brazos “de quien sólo recibe escupitajos y besos, insultos y súplicas… dando ellos dos la belleza lírica del drama de los Panero”¹¹.

DESDE EL DESAMPARO A LA COMPLETUD

Decía al principio que estos no eran unos apuntes sobre la 

ligado al goce del Padre, a los pecados del Padre. Un recorrido mítico, pues, que nos lleva directamente al sujeto del significante y, al mismo tiempo, al sujeto del goce.

En nuestro caso familiar, si hablamos del Poder del Destino que atraviesa a los miembros de la familia, se debe a esa inmixión de los dos modos de identificación con el pathos paterno. Una identificación con lo mejor y lo peor del padre: el fracaso, la poesía y el alcohol; una identificación con el modo que aquél tenía de tratar el empuje a colmar la pérdida. Vemos allí las diferentes posiciones frente a las pasiones del ser que han hecho suyas como “herencia” de la hamartía parental. Tal vez el único recurso que tenían a su disposición los miembros de la familia para inscribirse, haciéndose buenos escritores / bebedores más o menos fracasados, como el padre. En relación con el modo de tratamiento del exceso pulsional, (parece una broma, pero no lo es), en una de sus obras, Enrique Vila Matas habla de un escritor irlandés (acaso uno de esos autores apócrifos a los que nos tiene acostumbrados) que decía: “Soy un alcohólico con problemas de escritura”.

Siguiendo conjuntamente la Tríada hermenéutica clásica, que apunta hacia la responsabilidad subjetiva del “héroe”, y la Vía mítica freudiana que lo hace al mecanismo íntimo de la identificaciones con las dos caras del padre, se va mucho más allá de la grisalla de la mímesis, de la cognición trastornada y de los castigos reforzados, que niegan la responsabilidad, en su afán de naturalizar lo normal y lo anormal.

¿Y el poder de la cura? Empieza por separar el I del a. Freud nos indica (Psicología de las masas y análisis del Yo) y Lacan lo recalca (El Seminario XI) el peligro implícito en la superposición entre el objeto y el Ideal. A través de ambos, I y a, se trata de alcanzar una completud imposible.

Para terminar, vuelvo de nuevo al mundo griego. En el templo délfico de Apolo, había dos máximas atribuidas, según algunos, 

10 Dos de sus poemarios más celebrados llevan por títulos Desapariciones y fracasos (1978), Enigmas y despedidas (1999) y sus memorias conversadas Sin rumbo cierto. ¿Casualidad?

11 LUIS ANTONIO DE VILLENA, op. cit.

Para Freud, la vía regia de acceso al inconsciente son sus formaciones: el lapsus, el olvido (memoria de la histeria), el sueño, el síntoma en su estructura de lenguaje, formas diferentes de la palabra, y que no dejan de ser todas ellas: palabra, palabra, palabra.

El desarrollo que Lacan hace de Freud no abandona esta línea. Basta con ir a sus seminarios, y escoger uno cualquiera, de los primeros a los últimos. Nosotros en la Escuela de Vigo −este año y el anterior− estamos trabajando “El deseo y su interpretación”, y el análisis de los sueños ocupa en este seminario un lugar de privilegio, añado que la interpretación de un sueño pasa por ser puesto en palabras por el soñante, por su relato y sus asociaciones.

Este seminario es de 1958 y de 1958 es también el escrito: “La dirección de la cura y los principios de su poder”. En este escrito lo podemos leer claramente: “La dirección de la cura −dice Lacan− consiste en primer lugar en hacer aplicar por el sujeto la regla analítica”, la asociación libre, la palabra liberada de la censura.

Pero no me voy a detener hoy aquí, voy más bien a dar un paso largo, en el que me vais a acompañar un paso hasta 1976: “Prefacio a la Edición Inglesa del Seminario XI”. Este texto lo encontrareis en Intervenciones y textos nº 2 de la editorial Manantial o en Los Otros Escritos.

Lacan en su forma de trato de lenguaje, en especial en la forma de trato del lenguaje que encontramos en los textos a partir de los 70, sigue presentando las formaciones del inconsciente –a las que sigue dando un lugar de privilegio– como vía de acceso al inconsciente que en esta etapa de su enseñanza, denomina el inconsciente real. De entre ellas, en este texto que acabo de señalar, una destaca de entre todas: el lapsus.

Leo textualmente: “Cuando el esp. de un laps, o sea, dado que 

esta manera de manifestación del inconsciente la amalgama de goce y lenguaje. Satisfacción pulsional que elude la represión dice Freud, goce-sentido lo nombra Lacan.

Palabra y afecto se encuentran paradigmáticamente unidas en la lengua del niño, en la lengua de la psicosis. Palabra y afecto se amalgaman en el síntoma en el inicio de la cura, y se separan a lo largo de la misma, para de nuevo unirse al final de otra forma.

Al principio está la transferencia que confiere todo el peso del sentido a cada palabra emitida, es la palabra en compañía, al final está la soledad de la lengua, la palabra que goza sola. Solo, el sujeto en compañía de su cuerpo afectado por el lenguaje.

Para Freud la vía regia de acceso al inconsciente es el sueño, para Lacan el lapsus…

En cualquier caso vuelvo a Freud aunque termine en Lacan y vuelvo el Freud de la psicopatología de la vida cotidiana; Freud analizante/ Freud analista, al Freud que treinta años después de la publicación de la psicopatología vuelve a colocarse en la posición de analizante en “Sutilezas de un acto fallido”. Leído desde Lacan este Freud ocuparía el lugar de quién da cuenta de su pase, del trabajo hecho con sus formaciones del inconsciente para alcanzar algún saber sobre el inconsciente que nos determina, saber que traslada a la comunidad analítica.

La elección que he hecho –en la psicopatología de la vida cotidiana– es el de un lapsus cualquiera que por otra parte no lo es, ya que es un lapsus que Freud comete en la relación a su hija Ana; A esta hija 30 años después, en “Sutilezas de un acto fallido” le ofrece ya como analista, de nuevo un lapsus esta vez para que ella lo analice.

¿Qué es un lapsus sino la intromisión involuntaria de una palabra en el discurso consciente? Tomando en su esencia es 

adolescente inventa para sustraerse y también –dirá Freud– en ese lenguaje que se observa en algunos enfermos mentales un lenguaje creado para uso propio (“Ese contento le es prohibido poco a poco, hasta que al fin sólo le restan como permitidas las conexiones provistas de sentido entre las palabras. Pero todavía años después, los afanes por sobreponerse a las limitaciones aprendidas en el uso de las palabras se desquitan deformándolas a través de ciertos arreglos (reduplicaciones, jerigonzas) o aun creando un lenguaje propio para uso de los compañeros de juego, empeños estos que vuelven a aflorar en ciertas categorías de enfermos mentales. Tomo VIII, obras completas A.E., pags. 120/121).

Ya en la interpretación de los sueños se había referido a la invención de lenguajes nuevos y de formaciones sintácticas artificiales por parte de los niños:

Nos recuerda aquí Freud (Tomo IV, pág. 309) que “las deformaciones léxicas del sueño se asemejan mucho a las que conocemos en la paranoia: “Tanto para el sueño como para las psiconeurosis la fuente común son los artificios verbales de los niños, que en ciertos periodos tratan de hecho a las palabras como si fuesen cosas e inventan lenguajes nuevos y formaciones sintácticas artificiales”.

¿Qué es lo que nos dice Freud y qué de lo que nos dice, podemos rescatar para nuestro trabajo?: Nos dice la particular forma en la que el psicoanálisis va a tratar la palabra. La palabra hace al hombre un afectado, un enfermo del lenguaje y la palabra le restituye también su salud al permitirle dar por su mediación un nombre nuevo al síntoma, una invención de un nuevo significado que no sea solo el que hace sufrir.

El inconsciente es lenguaje sin gramática que se gramaticaliza en “la decisión insondable del ser” de entrar en el sentido y que recupera su valor de goce sin sentido común pero con nuevo sentido después de un análisis. Esto ssría analizar "lo infantil"

ejemplo la dimensión  jurídica que alcanza el maltrato psicológico o la injuria) en psicoanálisis el poder de la palabra se instala en esta particular dimensión, la que va del sin-sentido del laleo del niño, al sentido sintomático hasta disolverse de nuevo en el sin-sentido o en la descarga del sentido padecido, descarga de la palabra del sufrimiento anómalo al final de un análisis.

Si el lapsus en el más puro sentido Freudiano es vía regia para el acceso a este inconsciente que es el inconsciente real lacaniano lo es porque su estructura es la misma que la del síntoma y porque puede aplicarse al síntoma ese mismo “esquema que Lacan utilizó para el lapsus” “solo cuando el significante de un síntoma no tiene ya ningún alcance de sentido, estamos seguros de hallarnos en el inconsciente, en el inconsciente real, que es inconsciente gozado” (C. Soler, El inconsciente reinventado).

Hacer esta diferencia entre inconsciente real, convocar esta forma del inconsciente diferente del inconsciente a la búsqueda de sentido es también convocar al inconsciente en su diferencia al inicio de un análisis y al final del mismo. La diferencia entre el inconsciente supuesto por la transferencia y el inconsciente que sigue existiendo al término de la transferencia cuando esta se disuelve. Porque aunque todos lo sabemos, formularlo es importante, un analizante analizado sigue teniendo inconsciente, afortunadamente aunque su relación con el inconsciente sea diferente, su relación con “el no quiero saber nada de eso” sea otra en tanto está sostenida por el saber que le ha dado un análisis: “sé que no quiero saber nada de eso” y por tanto tengo que tenerlo en cuenta.

Al curso de los años 2008/2009 de J.A.M: “Sutilezas analíticas” debo haber reparado en este cortísimo texto de Freud: “La sutileza de un acto fallido” en el que he dicho al comienzo que iba a detenerme. Miller nos recuerda que un analista sigue aprendiendo de su inconsciente y por eso trae este artículo de 

entonces. Sólo cometí el desliz al repetirla, lo cual fue necesario porque la interpelada, absorbida por otro asunto, no me oyó. Así me veo obligado a incluir en la motivación de esta equivocación en el habla que se presenta como una operación condensadora, a aquella repetición, junto con la impaciencia, que ella supuso, por despachar la frase.

Antes de ofrecernos este “lapsus linguae” Freud se sitúa al lado y frente a Wundt para señalar que el efecto de contacto entre sonidos, no explica todo el trastrabarse y que hay allí algo más, que será lo que el psicoanálisis va a escuchar, “un influjo perturbador de algo fuera de la oración intentada, y eso perturbador es un pensamiento singular que permaneció inconsciente, que se da a conocer por medio del trastrabarse y que la mayor parte de las veces solo puede llegar a la conciencia mediante un detallado análisis”.

No hay aquí un análisis detallado pero como analistas y con las indicaciones de Freud basta para extraer el afecto, dicho de otro modo lo pulsional que subyace al lapsus: el deseo que será intenso de hacerse escuchar por su hija, la impaciencia, el afecto airado, de no ser escuchado… En cuanto a la repetición y a la condensación, no voy a desarrollarlo ahora, son mecanismos ligados íntimamente al funcionamiento del inconsciente.

1935, treinta y tantos años después: La sutileza de un acto fallido: A.E, Tomo XXII. Pág. 230.

Preparaba un regalo de cumpleaños para una amiga, una pequeña gema destinada a ser engarzada en un anillo. Sobre una tarjeta rígida en cuyo centro se había fijado la piedrecita, escribo: “Bueno para hacer confeccionar un anillo de oro en casa del orfebre L. … para la piedra enviada, que muestra un buque con su vela y timón”. En el lugar que ocupan los puntos suspensivos, entre “orfebre L.” y “para” {für}, había empero una palabra que debí tachar porque no venía para nada al caso, la 

J.A. Miller dice en las lecciones de este curso que dedica al análisis de este lapsus: “Forclusión del significante de la mujer”, a la que añadimos: del goce del que no se sabe y que abre a Lacan la puerta para continuar ese desarrollo y todo lo que de nuevo nos ofrece en relación a la sexuación y al “no hay relación sexual” (tema que no desarrollaré en este momento). Del goce sin sentido fálico. Si todo significado es fálico, la sexualidad femenina se separa de un significado para abrirse al sin-sentido gozado, y en eso es paradigma también del trabajo del análisis.

Es dentro de la norma-fálica que se desarrolla el análisis bajo transferencia.

Es más allá del falo y del Edipo que se termina un análisis cuando ya se ha desbrozado, cuando ya se ha agotado la búsqueda de sentido en la historia infantil que está construida en torno a la neurosis infantil y al encuentro con la falta fálica y la castración.

Disuelto el sentido, disuelta la transferencia.

La transferencia –indispensable para iniciar un análisis− pone al inconsciente en la relación al Otro, al final de un análisis el inconsciente existe de otro modo, es el inconsciente de uno solo, el del sujeto que lo sostiene y que hace finito el análisis interminable. Esto no nos libra de ese el inconsciente que será siempre un compañero del viaje por la vida, lo que hace que, en ocasiones uno vuelva al análisis cinco, 10, 15 años después.

Esta es la tesis de Freud, también de Lacan: “al final de un análisis, el sujeto sigue estando” “sujeto a afectos impredecibles”. (Pág. 48 C. Soler, El inconsciente reinventado) que la palabra origina en su cuerpo.

Un Antes en Toén, lo otro, “Allí”… lo viejo. Un Ahora: Piñor, esto… “Aquí”... lo nuevo… la página casi vacía pendiente de escribir. Todos sabemos que queda mucho por hacer.

Aquí el tema del poder y su microfísica foucaltiana va de suyo… es estructural.

El ejercicio del poder es universal… en lo psiquiátrico aunque ahora su vestimenta sea aparentemente más dulcificada, menos descarnada, es un semblante más suave, más politicamente correcto, pero igual de presente.

A mí me pasa un poco como a Borges, que desconfiaba de las historias y las geografías oficiales, en especial las de su propio continente, por eso cada uno escribe una historia que es al final su historia.

Quizás sea verdad que todas nuestras geografías e historias son imaginarias e imaginadas… Vamos por la tierra y el tiempo estableciendo límites, nombrando paisajes, nombrando gentes y cosas, en un ir y venir, en un hacer y deshacer, limando lo insoportable, pero en lo íntimo sabemos que todos nuestros mapas son tenues trazos de tinta evanescente que, después de un tiempo, volverán a ser blancos, para que otro pueda escribir sobre ellos y hacer sus propios caminos.

Si la cartografía de la imaginación y la cartografía de la tierra coinciden solo raramente, e incluso entonces, por apenas un momento, qué os voy a decir sobre las cartografías humanas de la locura... cualquier parecido con la generalización… es pura coincidencia… aunque esto no signifique decir que nuestros paisajes imaginarios carezcan de solidez. Tienen la solidez que les aporta el relato que construimos. La locura está enraizada con firmeza en nuestra conciencia desde el principio del mundo, y desde que el hombre arrancó a hablar enloquecido en la Babel bíblica…

en las selvas y aguas profundas... De acuerdo con la leyenda, si alguien desea llegar a este lugar, deberá girar en la segunda estrella a la derecha, volando hasta el amanecer, ahí podrá encontrar también que en la locura la palabra es sustancia exacta, claridad fraguada sostenible… Giremos pues en la segunda estrella a la derecha y dispongámonos a conversar.

El tema que nos convoca este año es tan nuclear en mi trabajo, que desde hace meses se ha corporeizado como un diálogo sordo y continuo dando vueltas en mi pensamiento, a más no poder. Por donde meterle el diente, era la pregunta. Leer, pensar, repensar lo que en la pequeña historia que me ha tocado, y me toca vivir, ha significado, significa y supone, pues día a día, he de enfrentarme a situaciones en las que, es la cuestión del poder y no otra, la que está en juego.

Desde diferentes ámbitos y estamentos, tanto internos como externos, y en relación a multiplicidad de cuestiones, que van desde lo banal, a lo mas serio y decisivo para alguien, instan a que me posicione y resuelva.

En esta tesitura me veo confrontada cada día, situación siempre difícil de resolver con los consabidos riesgos de las salidas por el exceso o por el defecto, sin que exista, la anhelada y salvadora, justa medida, que me deje en el buen lugar, que sería el PaísQuesestáporvenir, del orden de lo inhumano, y como tal, ajeno y desconocido.

Como siempre tengo referencias literarias que me ayudan a pensar, y que me dan las metáforas que ayudan a cernir algo del tema a tratar.

En esta ocasión las relevantes son: el museo de los esfuerzos inútiles de Cristina Peri Rossi y el desierto de los tártaros, magistral obra de Dino Buzzati de 1940.

Suele ser la literatura la que orienta, ordena y dirige en muchos 

He vivido así los últimos meses. No sé por cuánto tiempo aún podré evitar el muro, la espada. El espacio es cada vez más estrecho y mis fuerzas se agotan. Me es indiferente mi destino: si moriré de una congestión o me desangraré a causa de una herida, esto no me preocupa. Pero denuncio definitivamente que entre la espada y la pared no existe lugar donde vivir”.

Recordar, del latín, recordis, es volver a pasar por el corazón… y que sea así está bien... pero no sólo... por lo que hace tiempo intento darle un marco teórico a lo sucedido en Toén, para explicar, cómo cierta lógica clínica introducida en este espacio hospitalario, ha tenido y tiene consecuencias, para los que por allí pasan, viven… y trabajamos, con mayor o menor acierto. Cada cierto tiempo una vuelta de rosca... una lectura, un sedimento.

El poder es una importante cuestión con múltiples aristas, puntos ciegos, paradojas, ambivalencias y sinsabores, a los que hay que intentar dar solución de la mejor manera posible, la cosa no es fácil, aunque disponemos de un arsenal de coartadas variopinto para quedarme si quiero, siempre a salvo y bien parapetada, con la sinrazón y el poder de mi parte... pero parece que no siempre es el caso.

El poder es muchas cosas, y la obra de Foucault es insoslayable y de obligada lectura. Concretamente imprescindible el conjunto de 12 lecciones que sobre el poder psiquiátrico, dictó en el Collège de France entre los años 73-74.

En él, página a página, cuestiona, desmenuza, y pone en el brete tanto al corpus teórico psiquiátrico, entendido en una de sus acepciones: como conjunto de estrategias de poder, como a sus representantes: los psiquiatras.

Es un clásico porque es totalmente actual y aporta luz a los que estamos en espacios psiquiátricos en donde hay un elevadísimo riesgo de caer en el abuso, los despropósitos y la insensatez, 

de lidiar.

El encuentro entre el psicoanálisis y la institución nunca ha sido fácil. El psicoanálisis no tiene ninguna razón de ser, ni de estar en las instituciones psiquiátricas, si el deseo del psicólogo, del psiquiatra o de cualquier otro que forme parte del grupo de trabajo, se reduce exclusivamente a responder a la demanda de curación por parte del Otro social, que es en definitiva lo que se nos demanda.

Como bien dice Miquel Bassols: “la institución, sea cual sea, es la forma social que toma el conflicto intrasubjetivo que llamamos deseo, en sus paradojas con la ley social”.

Freud, en su estudio sobre las instituciones, confirmó que éstas se fundaban en procesos de idealización, de identificación con el ideal del yo.

Retomo a Bassols: “las instituciones se fundan necesariamente en la represión del deseo particular del sujeto y en lo que Freud llamaba la satisfacción pulsional”. “No hay institución sin renuncia a una satisfacción pulsional; lo instituido reprime por definición al deseo instituyente, esta es la regla de análisis de toda historia institucional; esta es la ley que sigue, a veces de manera cruda, la historia de las instituciones”.

No hay buen remedio para este conflicto que llamamos deseo en su paradoja con el ideal. Hay elecciones... hay decisiones, que suponen siempre una pérdida y una ganancia… pero no hay solución al conflicto. En todo caso intentaremos que en cada institución, se pueda alojar la particularidad del sujeto de la palabra, desconfiando de los efectos de la identificación, que generan: idealización y segregación como producto, amenazas que pulsan a cada paso queriendo hacerse su lugar mortífero en la vida institucional. Advertidos de ello hemos de obrar en consecuencia.

cada uno, lo más particular que cada uno tiene, se ejerce bajo la consigna del famoso eslogan: “igual para todos” que se pretende aplicar y que se sirve como menú de cada día en el psiquiátrico.

La pregunta a formular sería: ¿ cómo ingeniárselas para que el trabajo en una institución, no de nueva creación, si no ya con su historia, pueda ser organizado, sin sucumbir al goce aniquilador estandarizante que pulsa a cada paso? ¿cómo maniobrar en las pequeñas o grandes luchas de poder, que tanto vertical como transversalmente, pulsan por emerger para ejercer el poder que de tan enraizado que está, ni se cuestiona en lo más mínimo o ni siquiera se detecta?

Comentaré como no puede ser de otro modo, mi experiencia en una institución con ya 11 años de recorrido.

Podríamos decir que se trata de una práctica clínica que no se reduce al consabido y archirepetido :“trabajo en equipo”. Aclaremos las comillas de equipo. Con frecuencia, bajo ese par significante se oculta lo que después la realidad diaria revela como de alto riesgo: el efecto de disolución de la responsabilidad subjetiva de cada miembro en el efecto grupo, que como sabemos, se constituye y solidifica, bajo el ideal de completud, sin falta.

“Eltodoelequipo” tiene el riesgo bien de taponar la aparición del sujeto, bien de aplastarlo en el consenso de lo que el equipo considera que “conviene al otro” al que dirige sus desvelos usando para ello si es preciso, el “sentido común”.

Por el contrario, la asunción de la singularidad del uno por uno, permite desarrollar entre otras cosas, la dimensión de la tolerancia frente a las diferentes opiniones expresadas en la dirección de cada caso clínico, y discutir los distintos enfoques o soluciones singulares que cada uno puede aportar a la construcción del caso del cual es responsable. Se trata de 

Como ejemplos toma la Iglesia y el Ejército. Sabemos que el Uno fundador da cohesión a la masa. En el caso de la religión el Uno fundador es el amor a Cristo. En el caso del ejército será compartir los ideales y delirios lo que da cohesión a lo militar. En ambos casos se generan “segregados”, filias y fobias, cuando no directamente, los odios… o las guerras” “ a los que están fuera del vaso cerrado institucional se les reserva un desprecio total, el odio sino la guerra”.

Nuestro trabajo entre varios, es diría yo “a nuestra manera” no se me ocurre otra definición. No se orienta por este Uno del Amo, que si bien lucha siempre por aparecer, puede ser agujereado un poco... para hacerle perder “un algo” de su consistencia... para convertirlo en algo más permeable.

Sabemos que el discurso del amo, con su bien y con su mal, desciende como la roca de Sísifo por los peldaños de los diferentes estamentos, siempre en pugna, con sus convenios en alto, para hacerse el dueño y señor de toda la institución. Ese es el marco de referencia. No es Freud, vía Lacan, de modo global… lo es en una ínfima parte, pero maniobrar con ese resto, con ese poco, con ese no-todo, no sostenido en el Uno del Amo que intenta afianzarse sobre el discurso analítico, que es el reverso del discurso del amo, será de lo que se trate de modo general, sabiéndonos siempre sometidos a cierta precariedad casi estructural.

Hay que aferrarse al deseo existente en relación al psicoanálisis y al efecto de la palabra, como a un clavo ardiendo para no sucumbir.

Se trata de funcionar sin ese Uno del amo, dicho de otro modo, de introducir el A Barrado… que así como quién no quiere la cosa, rompe la supuesta completud… introduciendo la falta y su manejo, y sus declinaciones derivadas que es en definitiva de lo que se trata.

De la norma fálica de funcionamiento, con su consabido:“para todos” hubo un pequeño resquicio para el no-todo...que hizo aflorar la singularidad, y la posibilidad de que la palabra fuese acogida como algo pacificador, y que las explicaciones, formuladas hasta entonces en términos de conductas, pasasen a ser entendidas como actos con un sujeto responsable, mas allá de su mayor o menor locura, instaurando así una nueva dimensión clínica y unas intervenciones orientadas por otra lógica clínica. Es decir, no fue por la vía de la identificación o del ideal, sino por la vía del acto, que algo pudo producirse.

Fue un tiempo de intenso clínica y teóricamente marcado por el afecto del entusiasmo que pudo sostenerse durante unos años.

Segundo tiempo: Unos años más tarde, fue un nuevo acto el que de nuevo cambió el escenario, reorientando de nuevo el rumbo. En esta ocasión, el acto, entendido como aquello que produce un corte, que introduce “un antes y un después”, consistió en la denuncia del estado calamitoso de las instalaciones a los responsables de la administración sanitaria y política implicados, a través de las pertinentes cartas y fotos que visibilizaban el estado abandónico del lugar en cuestión.

Los efectos transferenciales no se hicieron esperar. Fueron demoledores. Irrumpieron bajo el paraguas del odio, revestido de buenas intenciones, desde los múltiples sectores implicados: trabajadores, profesionales, partidos políticos, sindicatos y población general, todos se unieron con la intención de disolver desde dentro, un proyecto que demandaba dignidad y respeto por los derechos de los que allí estaban y trabajaban. Los trabajadores, coagulados bajo el epígrafe “personal”, como colectivo que excluía a los profesionales denunciantes, se vieron así cuestionados en el ideal que les sostenía como grupo, y surgió la división subjetiva y las responsabilidades grupales e individuales hicieron aparición de múltiples maneras, según el estilo de cada cuál.

Los varios que trabajan juntos no están unificados como dice Di Caccia verticalmente por identificación al Uno que es el amo, aunque la institución fuerza siempre a hacerlo existir, a darle consistencia y cuanta mas mejor sino que al contrario, los varios son solidarios de la interrogación horizontal y solidaria, que cada uno porta en su encuentro singular con el otro con el que habita, esté afectado de psicosis, en mayor o menor medida, o de graves neurosis muy actuadoras y solidificadas debido al efecto de un discurso en donde, lo educativo, explicable y entendible, es la norma que ha ido fraguando durante años al circular por muchos y variopintos dispositivos psy.

Su correlato esperable acorde a esa tesis es aplicar lo corregible y alcanzable, incluso con tiempos programados para cada malestar... en el que se busca el supuesto bien del sujeto, conforme al ideal de la psicoterapia. En su defecto y ante el fracaso se buscará conseguir el silencio sintomático, pretendiendo incluso el adiestramiento o la domesticación del síntoma, ignorando que es ineducable e ingobernable con la razón y la voluntad.

Desde luego, es mucho esperar que puedan evacuarse los fenómenos imaginarios que contaminan la institución, y que complican las redes transferenciales, que repartidas entre las intervenciones de lo multidisciplinar están a cada paso haciendo aparición, con sus embrollos y malentendidos permanentes, y que en muchas ocasiones acaban en pasos al acto, o en la promoción de locos proyectos e intervenciones orientadas por lo que se supone es, lo que el otro precisa, sin facilitar lo que debe de ser deseable: cuestionarse con los otros la propia práctica, en donde cada uno está llamado constantemente a ser responsable en primera persona sin ninguna coartada del tipo que sea.

Más allá de las jerarquías inherentes a cualquier institución al uso, propias de un hospital psiquiátrico, con multiplicidad de 

Otro, lo que implica un fiarse de los poderes de la palabra como V. Coccoz dice en su artículo: “Modalidades de la transferencia reticular”.

Los recursos puestos en marcha intentarán restablecer el lugar del sujeto apoyándose en la autoridad que la transferencia otorga, y desplazarla hacia la modalidad simbólica de la intervención, de tal modo que evite el colapso imaginario. Así se va perfilando una transferencia plural que como ella dice de modo muy acertado, podría llamarse reticular.

“Esta operación crea el marco simbólico que permite una atmósfera adecuada para el rescate del sujeto presa de la pulsión de muerte” V. Coccoz.

En todo este proceso las indicaciones y contraindicaciones formuladas, tanto implícita como explícitamente, están orientadas a poder encarnar un Otro regulado y no caprichoso, permeable a la excepción que el síntoma representa, alejado de ese Otro perseguidor, feroz y sin ley, que suele ser el de la norma institucional que tiene a gala la instauración de reglas y manuales. El sujeto ha de ser parte activa del proceso y hay que estar atentos para evitar el riesgo fácil de la cosificación.

Pero la institución tiene también una función básica que es la del acogimiento en el sentido de ofrecer hospitalidad, de ofertar cuidado y protección limitando en lo posible el goce que desatado acaba en acting o en pasaje al acto.

El trabajo en red busca conseguir un punto de anclaje del sujeto que le incluya en un discurso, intentando evitar la marginalidad, la exclusión y la segregación. Solidario el registro del síntoma, como un valor de verdad del sujeto, como una verdad reprimida que se hace escuchar en él, está el registro de la transferencia, que para Lacan esta vinculado al uso del tiempo de comprender.

el diálogo con el psicótico disidente. Madrid: Miguel Gómez Ediciones, 2005.

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La práctica entre varios. Cuadernos de psicoanálisis. Número 28. Revista del Campo Freudiano en España. Ediciones Eolia.

El psicoanalista en la Institución. Cuadernos de psicoanálisis. Numero 27.

Revista del Campo Freudiano en España. Ediciones Eolia.

rareza y disonancia en enfermedad susceptible de ser tratada y normalizada. De espaldas a la historia y al sujeto, deslumbradas por los ideales neurocientíficos, la psicología y la psiquiatría hicieron acopio de mil argumentos cognitivos y cerebrales para justificar su silencio con la locura y el desplazamiento a los servicios sociales. El bienintencionado gesto de Pinel fue usado para acometer fines contrarios: cuanto más progresaban las ciencias de las enfermedades psíquicas y se perfeccionaban y generalizaban sus tratamientos, mayor era el número de enfermos encadenados a la salud mental.

Poco más de cien años separan el gesto de Pinel y el Freud, el segundo gesto mítico. Sentado frente a la díscola e histérica Dora, el Señor Profesor, después de escuchar pacientemente sus múltiples quejas y protestas, le dice que si quiere curarse debe comenzar por asumir la responsabilidad que tiene en el desorden del que tanto se lamenta². A diferencia del insigne médico ilustrado, Freud no se encarga de soltar los grilletes, o de ordenar hacerlo, sino que compromete al propio sujeto con su liberación. Su posición semeja a la del barquero del Hades, Caronte, el guía de las sombras errantes de los difuntos.

Aunque separados por un siglo y dos idiomas, aun atendiendo a enfermos muy distintos, los gestos de Pinel y de Freud se inscriben, en mi opinión, en una serie. El de Freud responde al de Pinel, lo corrige y lo revitaliza. Heredero de la clínica clásica, el psicoanálisis vivificó al discurso médicopsicológico  de las enfermedades mentales, un discurso grandioso en cuanto a las descripciones psicopatológicas pero insuficiente en todo lo que fueran explicaciones acerca de la condición humana. De esta forma,  la clínica clásica se reorienta con el psicoanálisis gracias a la histeria, es decir, al sujeto insatisfecho que no soporta la 

2 Cf. S. FREUD, “Análisis fragmentario de una histeria ('Caso Dora')”. En Obras Completas, vol. VII, Buenos Aires: Amorrortu Eds., 1976, pp. 1-107.

funcionamiento de la patología histérica y la correlación de los síntomas y los procesos patológicos. “Me encontré –añade Briquet– con que en todo lo que se había escrito acerca del tema había mucho más de imaginario que de verdadera comprensión de su naturaleza”⁴. Comprometido con su profesión, redactó un amplísimo Tratado lleno de detalles clínicos, aunque jamás halló una sola de las leyes generales que explicaran la histeria. Tres décadas más tarde, Georges Gilles de la Tourette escribió una historia de la histeria, y, después de alabar a Briquet, tumbó toda su argumentación al afirmar: “[Briquet, quien] creía haber visto casi todo, se hizo también demasiadas ilusiones cuando creyó haber descubierto las leyes que rigen la histeria, [...]. Pero en cuanto a leyes generales que relacionen este conjunto tan complejo, no encontramos en él ninguna”⁵.

Si la histeria es camaleónica en sus manifestaciones y sus leyes son inaprensibles, el mero hecho de definirla se vuelve una tarea compleja, quizás imposible. Eso es lo que pensó Lasègue, quien después de mucho cavilar, sentenció: “La definición de la histeria jamás ha sido dada y jamás lo será”⁶. Este apotegma, asombroso si se tiene en cuenta que proviene de uno de los más eminentes psicopatólogos del siglo XIX, debería completarse: desde un modelo biomédico, la definición de la histeria jamás se podrá formular. La máxima de Lasègue anuncia –para algunos también justifica– la renuncia de la clínica psiquiátrica a entender la histeria, una renuncia que se materializó en francos desprecios a las histéricas.

4 Cf. P. BRIqUET, Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie, París: Baillière e Hijos, 1859

5 Cf. G. GILLES DE LA TOURETTE, Traitéclinique et thérapeutique de l’hystérie d’après l’enseignement de La Salpêtrie re. Premie re partie: Hystérie normale ou interparoxistique. París: E. PLON, Nourrut et Cie, 1891.

6 LASèGUE, Ch. E.: «Des hystéries périphériques» [1878], en études médicales, vol. II, París: Asselin et Cie., 1884, p. 78.

el cientificismo haya enfocado mal el estudio de la histeria, o que este punto de vista sea radicalmente inapropiado para estudiar y tratar la histeria precisamente por la esencia de esa alteración, tan dada a desautorizar a los amos del poder y el saber. Y estos amos, heridos en su narcisismo, han radicalizado sus posiciones: por el lado del saber, se la niega o se la traslada a la neurología, de donde salió hace más de un siglo; por el lado del poder, se toman posiciones autoritarias y medidas coercitivas.

3. DOS DEFINICIONES POSIBLES DE SUJETO HISTÉRICO

Existen, como es natural, otros puntos de vista en el estudio del pathos. Si se parte del gesto de Freud que enfatizaba la relajación inexcusable del sujeto con su síntoma, la histeria muestra otros relieves. El más importante, a ojos de Freud, consiste en la llamativa estrategia de mantener permanentemente la insatisfacción del deseo y la distancia con el objeto, aspectos ambos ejemplarmente mostrados en la interpretación del sueño de la Bella Carnicera. En efecto, el sujeto histérico hace todo lo posible por mantenerse insatisfecho, como si gracias a una superflua insatisfacción lograse ponerse a salvo de esa falta por excelencia que es la falta-en-ser. La definición del histérico como aquel que elige la insatisfacción para mantenerse en el deseo, pone de relieve una constante que aúna un conjunto de sujetos aparentemente muy heterogéneos en cuanto a sus manifestaciones sintomatológicas. La predilección por la insatisfacción es, sin duda, la ley que buscaba Briquet.

La segunda definición la entresaco de unos comentarios de Lacan en El reverso del psicoanálisis, cuando acierta a resaltar la posición característicamente histérica con las siguientes palabras: “Lo que la histérica quiere [...] es un amo. [...] quiere que el otro sea un amo, que sepa muchas cosas, pero de todas formas que no sepa las suficientes como para no creerse que ella es el premio supremo de todo su saber. Dicho de otra 

La Otra psiquiatría del otro lado del Atlántico

Carlos Noseda. Psiquiatra

Buenos Aires

1) Nosotros, del otro lado del Atlántico, argentinos, latinoamericanos, ingresamos a la modernidad como colonia del Imperio de España. Sostiene Marx en el “Manifiesto”: “La gran industria creó el mercado mundial, ya preparado por el descubrimiento de América”, (soy de los que creen que Marx no ha muerto, sino que Marx ha vuelto). Desde el descubrimiento hasta nuestros días, todo se ha convertido en capital europeo o, más tarde, norteamericano. Como tal se ha acumulado y se acumula en los lejanos centros de poder. “En la alquimia colonial y neocolonial, el oro se transfigura en chatarra, y los alimentos en veneno”, afirmaba Eduardo Galeano en Las Venas Abiertas de América Latina.

2) Tal situación de carácter estructural también se reflejó en el campo intelectual. La existencia de “un aparato de colonización pedagógica” (A. Jauretche, J.A. Ramos) continúa siendo un aparato ideológico eficaz de dominación. Vivimos esperando que desde la metrópoli venga la verdad. Desde Viena primero, desde Londres más tarde y finalmente de París. Esto tan manifiesto en el pensamiento socio-político, tiene sus consecuencias también en el campo psiquiátrico y psicoanalítico.

3) Aunque en la actualidad el poderoso aparato cultural académico y periodístico norteamericano ha logrado homogenizar, casi a nivel planetario, un pensamiento único traducido a una lengua única y representado por la clasificación DSM de la American Psychiatric Association que ya no distingue

entre países centrales y periféricos. La C.I.E. de la OMS se ha subordinado en la práctica a la política cultural de América del Norte. Esta imposición de categorías clínicas que ordenan el campo psiquiátrico hegemónico contemporáneo no siempre 

también requirió que se crearan las condiciones de posibilidad. Esto es: la creación de “asilos para locos”, manicomios u hospicios. Lugares en que se reunían las condiciones de observación necesarias de la conducta de los alienados. Menciono los dos más característicos de la ciudad de Buenos Aires: “El Borda”, el hospital neuropsiquiátrico de hombres, fundado en 1865 con el nombre de San Buenaventura y rebautizado en 1888 como Hospicio de Las Mercedes, hasta adquirir en 1967 su nombre actual, José T. Borda. Y, por otro lado, “El Moyano”, el neuropsiquiátrico de mujeres. Habiendo sido fundado en 1854 como Hospital Nacional de Alienadas para recibir luego su nombre actual, Braulio Moyano. Todos estos cambios de denominaciones no ocultaron ni pueden ocultar sus características de “institución total” (I. Goffman) ordenadas según la lógica manicomial del encierro.

6) En 1940, Enrique Pichón-Riviere, hijo de inmigrantes franceses, co-fundador de la Asociación Psicoanalítica Argentina, primera institucionalización del psicoanálisis en Latinoamérica reconocida por la I.P.A., comienza sus trabajos teórico-clínicos con las psicosis, como jefe de servicio en el Hospicio de Las Mercedes. Inventa allí dispositivos terapéuticos novedosos que más tarde denominará: “grupos operativos”. Incluye en su coordinación primero a los enfermeros del servicio y luego a los pacientes mismos. Experiencia inédita en la Argentina y no sé si en el mundo. Décadas antes que aparecieran “las comunidades terapéuticas”. Comenzó al mismo tiempo un trabajo teórico que entre otras cosas lo llevó a su concepción de “enfermedad única” según la cual existiría un núcleo patogénico fundamental de carácter melancólico (depresivo) con respecto al cual todas las enfermedades mentales serían intentos más o menos fallidos de solución. Influido, en este sentido, por la obra de Griesinger. quien afirmaba que “El período inicial de todas las enfermedades mentales (si se exceptúan aquellas de causa orgánica conocida) es un estado melancólico”. Podría decirse que ya realiza una operación intelectual de “recuperación de los clásicos”. Quiero 

Servicio de Psicopatología dentro de un Hospital General, poniendo en jaque al poder manicomial y demostrando en la práctica que las personas con problemas psiquiátricos podían ser atendidas en los mismos hospitales que aquellos que padecían de cualquier otra patología. Siguiendo en este sentido la dirección iniciada en la década anterior por Ramón Carrillo, la “experiencia Goldenberg” que se conoció como “la escuela del Lanús” (por la localidad de la provincia de Bs.As. donde se encontraba el Policlínico “Aráoz Alfaro” (después Policlínico “Evita”) fue una experiencia fecunda y de múltiples consecuencias para toda una generación de psiquiatras y analistas. Algunos de ellos exiliados en España durante nuestra última dictadura militar de 1976, como Valentín Barenblitt en Madrid y Víctor Korman en Barcelona. La “escuela del Lanús” intentó una amalgama ad hoc de psiquiatría social-comunitaria, terapia familiar y de grupo y psicoanálisis de frontera. La impronta de esta experiencia también significó la invención de dispositivos alternativos al modelo psiquiátrico imperante que generó resistencias.

8) Ambas experiencias y después durante la década del 60-70 otras orientadas por los movimientos antipsiquiátricos, como en muchos otros lugares del mundo, significaron aportes fundamentales a la reforma de los manicomios y a mejorar las condiciones de vida de los sujetos allí alojados. David Cooper estuvo en dos oportunidades viviendo en la Argentina. quizá el aporte teórico para el entendimiento de las enfermedades mentales de estos movimientos no fue uno de sus aportes más significativos, como lo fue la conmoción demoledora a la lógica del encierro manicomial y sus instituciones.

9) 1980: se publica el DSM.III. Han desaparecido misteriosamente no sólo las neurosis sino prácticamente las todas principales categorías clínicas de la “psiquiatría clásica”. El psicoanálisis y los psicoanalistas dejan de ser interlocutores válidos. El acorazado del positivismo psiquiátrico pone su proa hacia la conquista del mundo. Se anuncia "la década del 

integrante y co-fundador de la “Red Iberoamericana de Historia de la Psiquiatría”

− La fundación de la editorial “Polemos” y su colección “Los Grandes Clásicos de la Psiquiatría”.

11) quizá una afortunada síntesis de nuestras posiciones clínicas y de algunas de nuestras preocupaciones teóricas estén reflejadas en la primera publicación del grupo en la forma de libro: “Epistemología y Psiquiatría. Relaciones peligrosas.”

12) Ahora bien, y para ir finalizando, quiero decir que es posible que la época en que vivimos y que el modelo psiquiátrico que se hizo hegemónico condicionen nuestras respuestas y causen un pensamiento crítico capaz de formular un modelo alternativo. Pero algo de esto sucedió también en otras épocas distintas a la nuestra. Lo que quiero decir es que sospecho que hay algo en la cosa que intentamos pensar, la locura, que nos determina más allá del momento histórico-social. que nos hace hacer lo que hacemos. Que nos impone la creación de nuevos dispositivos para contenerla. Y que sin embargo, sigue siendo indomable y no termina de perder su característica de enigma. En su “inquietante extrañeza” los locos y la locura nos conducen a los confines de nuestra racionalidad, “única antorcha”, por otro lado, parafraseando a Freud, “en la psicología de las profundidades”.

13) Por último, quiero señalar algunas similitudes y algunas diferencias. Ustedes inscriben vuestro pensamiento y vuestra praxis en un marco que, creo, queda suficientemente representado por los términos de sus primeros manifiestos donde dicen: “La Otra psiquiatría es sobre todo un grupo de amigos. Además de la amistad convergemos en ella los interesados en el estudio de la psicopatología y el psicoanálisis, en el trato con el loco, en el trabajo en las instituciones sanitarias y la formación de residentes de Psiquiatría y de Psicología Clínica. Ni es una asociación profesional o científica

ni pertenece o pertenecerá a ninguna de ellas…”

ORIGINALES Y REVISIONES

Patología Dual en pacientes 

psiquiátricos hospitalizados

Dual Diagnosis in psychiatric inpatients

María Vidal Millares 1

Rosa Ana Lamas Naveira 2

Paloma de Usabel Guzmán 3

Carmen Armas Barbazán 2

María del Carmen García Mahía 4

1 - Servicio de Psiquiatría. Hospital Virxe da Xunqueira. Cee (A Coruña)

2 - USM. Hospital Comarcal de Monforte de Lemos (Lugo)

3 - Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (A Coruña)

4 - Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña

Correspondencia: mvmillares@yahoo.es

(*) Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses. Las autoras declaran no haber recibido ninguna ayuda económica para la realización de este trabajo. Las autoras declaran que los procedimientos seguidos están conforme a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable (institucional o regional) y de acuerdo con la Asociación Médca Mundial y la Declaración de Helsinki.

Asimismo a los doctores Enrique Fuertes, Marisol Roncero, Antonio Ceverino y Mª José Lobato por facilitarnos siete de los pacientes de la muestra.

Psychiatric Hospitalization Unit (Hospital “Gil Casares”, Santiago de Compostela) for 48 months to compare between the group with dual pathology and the group with only mental disorder. It,s a retrospective study, based on checking the history of 340 patients who were treated in this unit since June 2007 until may 2009.

The 54.2% of the inpatients in the sample had a history of consumption of toxic substances. The 47,8% used toxic substances at the moment of admission. Men consumed substances in a significantly higher percentage than women (71´8% versus 35´1%). The most commonly abused substances were: ethanol (40,6%), followed by cannabis (16,1%) and cocaine (11,8%).

Key words: Psychiatry, dual diagnosis, hospitalization unit, inpatient, prevalence, substance use disorder, comorbidity.

INTRODUCCIÓN

La patología dual (PD) ha sido definida como la coexistencia de un trastorno por uso de sustancias junto con otro trastorno mental. Una encuesta realizada en EEUU por la National Survey on Drug Use and Health (NSDUM) muestra que en 2006 había más de 27 millones de hombres mayores de 18 años con patología dual (1). Fuentes más recientes revelan que, en España, la tasa de prevalencia de esta población oscila entre el 25- 70%, si bien este porcentaje varía en función de los métodos de búsqueda empleados y, especialmente, del centro sanitario donde el estudio haya sido realizado (2).

Estos pacientes duales son especialmente graves, tanto desde la perspectiva clínica como social, y constituyen un reto terapéutico a nivel individual y para el sistema sanitario (3). Además de la patología médico orgánica que causa el consumo de sustancias, la patología dual agrava la evolución y el pronóstico de ambos trastornos (4). Asimismo estos pacientes 

últimos años en España.

El objetivo de este trabajo fue estudiar la prevalencia del Trastorno por uso de sustancias (TUS) que se presenta de manera comórbida con otros trastornos psiquiátricos, en todos los pacientes ingresados en una unidad de hospitalización psiquiátrica durante 48 meses, así como identificar el tipo de sustancias psicotóxicas predominantes en el consumo y determinar las diferencias entre pacientes consumidores y no consumidores de acuerdo al diagnóstico de ingreso, datos sociodemográficos y tiempo de internamiento.

PUENTES Y  MÉTODO

El estudio se realizó en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica del Hospital Gil Casares, Santiago de Compostela, La Coruña, España. Se trata de una unidad independiente yabierta, dentro de un hospital general público perteneciente al Sistema Nacional de Salud. Los pacientes eran ingresados desde el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela (La Coruña).

Las características sociodemográficas y clínicas de la muestra total se señalan en la tabla 1. En relación al diagnóstico el 32 % recibió diagnóstico de trastorno psicótico, el 11,2% de trastorno bipolar, el 8,9% de trastorno de la personalidad, el 6,1 % de trastorno depresivo, 5,8 % trastorno de ideas delirantes, 16,4 trastorno de ansiedad, 11,8 trastorno por consumo de sustancias y el 10´6 % restante fue diagnosticado de otros trastornos.

El estudio consistió en una revisión descriptiva y retrospectiva de las historias clínicas de todos los pacientes ingresados (n= 340) en el Hospital Gil Casares asignados a un mismo psiquiatra entre los meses de junio de 2007 y mayo de 2009. La información obtenida se introdujo en una base de datos diseñada a tal efecto, para su posterior análisis estadístico. La 

sustancias es de 41,43 frente a 47,96 de los que no consumían en el momento del ingreso.

En relación al género, los hombres consumen sustancias en un porcentaje mucho más elevado que las mujeres siendo estas diferencias estadísticamente significativas (64,9% vs 35,1%; Chi-cuadrado p= 0.000).

Al estudiar la duración del ingreso de los pacientes con o sin consumo de sustancias, observamos que existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Así la estancia media fue menor en los pacientes con historia de consumo con una media de 16,37 días frente a los 20,28 días en aquellos que no consumieron tóxicos (ANOVA p=0.020).

La historia de consumo de sustancias muestra diferencias estadísticamente significativas según el diagnóstico psiquiátrico (Chi cuadrado; p= 0,000) de tal manera que las patologías donde hay un mayor porcentaje de pacientes con historia de consumo de sustancias (sin contar con aquellos que reciben un diagnóstico de dependencia a sustancias propiamente dicho) fueron los trastornos de personalidad (80,4%) y la esquizofrenia (52,3%); mientras que en pacientes con diagnóstico de trastorno de ideas delirantes la historia de consumo de sustancias fue notablemente menor (23,8%) (Gráfico 1).

Los pacientes con abuso de sustancias presentaron mayor riesgo suicida en comparación conaquellos que no consumen, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (Chi cuadrado p=0.039) (Gráfico 2).

No se encontraron evidencias estadísticamente significativas en la historia de abuso de sustancias dependiendo del estado civil, el número de ingresos previos o según las características del ingreso (voluntario/involuntario).

frecuentemente consumidos entre los PD fueron: alcohol (78,1%), cannabis (62,5%) y cocaína (51,6%) Estos datos son similares a los obtenidos en nuestro estudio: de los pacientes que presentaban consumo de tóxicos en el momento del ingreso el 84,9% consumían alcohol; 33,7% cannabinoides; 35% cocaína; 9% mórficos y 13,5% otras sustancias.

Como comentamos previamente, la estancia media fue menor en los pacientes con PD (15,10 +/- 12,35) que en los pacientes sin historia de consumo (20´58 +/- 15,98). En un estudio realizado por Xafenias et al en 2008 (16), en el que se estudiaban los factores que afectan en la duración de la hospitalización psiquiátrica, no se encontraron evidencias estadísticamente significativas en la estancia media de los pacientes con o sin consumo de tóxicos. La hipótesis de una menor estancia media en los pacientes con PD se puede deber a que algunos pacientes con trastorno por uso de sustancias ingresaban para desintoxicación (Dependencia a alcohol y Dependencia a opiáceos) siendo esos ingresos, por lo general, cortos (lo que hace disminuir la estancia media).

Respecto a la mayor prevalencia de conductas suicidas entre pacientes con patología dual encontrada en nuestro estudio, observamos datos coincidentes en otras publicaciones como la de Mueser et al (14), Clark, Ricketts y McHugo (17). Otro estudio también en esta misma línea es el de Theriot & Segal (18) desarrollado desde la perspectiva del sistema de justicia sobre pacientes psiquiátricos; en el que también se pone de manifiesto una mayor prevalencia de consumo de tóxicos entre individuos con conductas suicidas.

En todos los estudios revisados, el consumo de nicotina fue claramente superior en los pacientes PD, existiendo una clara relación entre la dependencia a nicotina, alcohol y drogas y los trastornos psiquiátricos (19). Aparte de la nicotina, los tóxicos más frecuentemente consumidos entre los PD fueron; alcohol, cannabis y cocaína.

en la historia de consumo de sustancias tóxicas dependiendo del estado civil, del número de ingresos previos o si el ingreso fue voluntario o involuntario.

CONCLUSIONES

Actualmente, la Patología Dual supone una importante realidad en la práctica clínica; es sabido que el consumo de sustancias ha aumentado de forma alarmante en la población general, siendo especialmente relevante en los pacientes psiquiátricos. En estos enfermos, implica una peor adherencia terapéutica y agrava notablemente el pronóstico.

Dentro de los trastornos psiquiátricos, el consumo de sustancias es más prevalente en los trastornos de la esfera psicótica y en los trastornos de personalidad, siendo más frecuente en los hombres (si bien en los últimos años ha habido un incremento notable en mujeres).

Hasta el momento, existe escasa producción científica en este tema y los recursos sanitarios para el enfoque de estos pacientes en nuestro país son limitados, lo cual confirma la necesidad de ampliar los estudios y desarrollar nuevas estrategias para el tratamiento de estos pacientes.

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19 - FARRELL M., HOWES S., BEBBINGTON P., BRUGHA T., 

Tabla 2: Variables clínicas y sociodemográficas de los pacientes con PD y TM.

GRÁFICO 1. Historia de consumo de sustancias según el diagnóstico psiquiátrico

El Centro de Día del Hospital Psiquiátrico

de Conxo: análisis cualitativo

Day Centre of Conxo Psychiatric Hospital: Qualitative Analysis

María José Andón Fernández 1

Ramón Ramos Ríos 2

Carolina Bermúdez Santos 3

María Jesús Villares González 4

María Esperanza Sánchez Vázquez 5

María del Carmen Seoane Taboada 6

1 - PIR. EOXI de Santiago de Compostela

2 - Psiquiatra. Hospital Psiquiátrico de Conxo. C.H. Santiago de Compostela

3 - Auxiliar de enfermería. Centro de día. Hospital Psiquiátrico de Conxo

4 - Psicóloga clínica. Unidad de Rehabilitación. Hospital Psiquiátrico de Conxo

5 - Enfermera especialista en salud mental. Equipos de continuidad de cuidados. Hospital Psiquiátrico de Conxo.

6 - Auxiliar Psiquiátrica. Centro de día. Hospital Psiquiátrico de Conxo

Correspondencia: Ramon.Ramos.Rios@sergas.es

RESUMEN

Introducción: El Centro de Día del Hospital Psiquiátrico de Conxo funciona como un dispositivo de soporte a pacientes con trastorno mental grave con dificultades para alcanzar su integración efectiva en la comunidad. Tras más de 20 años de funcionamiento ha demostrado su eficacia para sus propósitos. En el presente trabajo nos preguntamos qué factores explican su eficacia y pueden ser más importantes a la hora de caracterizar sus intervenciones, qué aspectos habría que tener en cuenta a la hora de replicarlo y cuáles habría que trasmitir a los trabajadores que se incorporen.

Metodología: Optamos por una metodología cualitativa, realizando el análisis de contenido de entrevistas a pacientes y profesionales con responsabilidad asistencial en el centro de día.

Results: Ten workers and twenty patients were included. In the interviews with workers, we considered a previous theoretical frame in which the attitudes to become linked to the others and reach therapy compliance were central to explain the efficacy of the service. The characteristics of the actual workers, the support to essential needs, the respect and the flexibility were the principal factors that emerged from the analysis. Different topics were identified in the interviews with patients. They were considered in couples like insanity/treatment, freedom/coercion or material needs/emotional needs.

Conclusions: qualitative methods were useful to obtain valuable information about the functioning of services that treats people suffering severe mental illness and their activity. By means of this analysis, it would be possible the preparation of a guide to new workers that will be integrated in the day centre team, very important to maintain the identity of the service.

Key words: Day centre, severe mental illness, continuity of care, needs.

INTRODUCCIÓN

El Centro de Día (CD) del Hospital Psiquiátrico de Conxo empieza a funcionar en agosto de 1995 ante la necesidad de garantizar el seguimiento y los cuidados a pacientes que se pretendía externalizar desde las unidades de rehabilitación, pero que presentaban dificultades para su integración efectiva en la comunidad. En aquel momento, algunos miembros del personal de las unidades de rehabilitación comienzan a atender a un pequeño grupo de pacientes en unas dependencias sin uso en el edificio conventual del Hospital Psiquiátrico. Posteriormente, dichas dependencias fueron rehabilitadas y dotadas de servicios como el comedor y la enfermería, para el soporte a personas con trastorno mental grave que ya no sólo provenían de las unidades de rehabilitación, sino que eran derivadas de otros dispositivos como las unidades de salud 

que es eficaz para evitar reingresos y abandonos de seguimiento de personas con trastorno mental grave con escasa adherencia a otros dispositivos de la red (3). En el análisis cuantitativo más reciente, se confirmó en una muestra de 43 pacientes atendidos en el Centro de Cía que tras la toma a cargo disminuyeron el número de ingresos al año, el número de días de ingreso al año y la duración de las estancias en las unidades de agudos (de una media de 24,76 días al año en la unidad de agudos a 2,77 días al año) (4). También hemos reflexionado sobre el papel de este dispositivo en la atención al trastorno mental grave, entendiéndolo como vertebrador de un nuevo “sector” que en lugar de definirse por la geografía lo hace por las necesidades de los personas con psicosis graves (5).

Lo que nos preguntamos en el presente trabajo son los factores que explican sus resultados y que habría que tener en cuenta en lo sucesivo, tanto si se quiere potenciar este tipo de dispositivos como si sólo se quiere mantener la esencia del único que está funcionando. En concreto, buscamos conocer: ¿Qué factores explican su eficacia y caracterizan sus intervenciones? ¿Qué aspectos habría que tener en cuenta a la hora de replicarlo? ¿Qué transmitir a los nuevos trabajadores de los equipos?

METODOLOGÍA

Se optó por un método cualitativo consistente en el análisis de contenido de entrevistas a profesionales y pacientes.

Se realizaron entrevistas en profundidad a profesionales con responsabilidad asistencial en el Centro de Día por una persona ajena al equipo habitual (MJAF). Se seleccionaron varios temas que a priori parecían relevantes en el funcionamiento del Centro de Día: factores que explican la vinculación al CD, características de su funcionamiento, características del espacio, características del personal del CD y qué cambios se consideraban necesarios. Las entrevistas se grabaron y 

personal. Respecto a esta persona, destacamos algunas de las opiniones:

–primero la persona que inició esto ya tiene unas características personales excepcionales y todos los que venimos detrás la estamos imitando

–su trato con los pacientes, más que con los pacientes con las personas, es algo que fue el éxito del Centro de Día

–hay unas características personales por parte de la auxiliar del Centro de Día que hace que en el trato con los pacientes psicóticos se establezca un vínculo

La importancia dada al trato, entendido como forma de dirigirse y aproximarse a los pacientes en el día a día, se infiere de enunciados como los siguientes:

–Nunca, jamás, aquí se les riñe, o se les reprende (a los pacientes). Tratamos de hacerles ver que aquí van a ser siempre bien recibidos

–no se hace crítica de ellos, se buscan soluciones más que se hace crítica de lo que no pueden hacer

–fundamentalmente, en el Centro de Día los vincula el buen trato de la gente, hay un trato de maternaje con los pacientes, pacientes que viven en la soledad, con historias radicales de fracaso y pérdida de redes sociales, y aquí encuentran abrigo, encuentran calor

El soporte y la atención a necesidades básicas también se señalaron con frecuencia como factores que explicaban la vinculación al Centro de Día:

–está en juego dónde comer, está en juego dónde vivir, cosas básicas de la vida diaria. Tener una buena salud mental 

–Se negocia el tratamiento y se negocia también la explicación de lo que está pasando, hay una apertura a esto por parte de las personas que están allí.

Otras de las características del personal que se asociaron a la vinculación al dispositivo fueron su disponibilidad y accesibilidad.

–Yo creo que lo principal que hace que se vinculen es la disponibilidad que tuvo el personal, la filosofía del Centro de Día era disposición y disponibilidad

–Hay una característica común a todos los que intervenimos ahí que es la disponibilidad

Por último también apareció la mención a las relaciones personales como factor para la vinculación al dispositivo:

–El vínculo es relacional, como siempre, y hay una traducción en lo que llaman la adherencia terapéutica, adhesión a los dispositivos, pero realmente los que nos vinculamos somos las personas, que somos quienes ocupamos los lugares

–solidaridad entre las personas que asisten, se respetan, tienen sus alianzas, sus intercambios, tienen un funcionamiento entre ellos que facilitan que vayan día a día y se vinculen

Funcionamiento/ Filosofía de trabajo

La característica del funcionamiento del Centro de Día que más se destacó por casi todos los entrevistados fue la flexibilidad. Si bien también aparece relacionada a la vinculación al dispositivo, preferimos clasificarla aparte por cómo se obtuvo esta categoría, mayoritariamente a partir de los fragmentos referidos al funcionamiento del Centro de Día:

–para mí la más importante es la flexibilidad que hay en este 

sacarlos hacia fuera

–El propio hecho de cómo se actúa en el Centro de Día me hace pensar que si hay una concepción diferente, porque ellos trabajan con personas que están viviendo fuera, lo que permite a los profesionales conectar con la realidad continuamente. Es una concepción del paciente más hacia afuera

Espacio

Del espacio se valoró muy positivamente su apertura (dos salidas, las puertas están abiertas, el tránsito entre las distintas estancias es fácil y permitido a todos) y la visibilidad:

–Las entradas, que hay un movimiento continuo, la apertura, que siempre pueden ver al personal y éstos a los pacientes, hay un flujo constante de personas. Aunque a lo mejor no estás con ellos en un momento concreto, pues con un saludo, una palabra, vuelves a conectar.

–Este espacio suponía una ruptura para los pacientes con el resto del psiquiátrico, era abierto, acristalado, la enfermería está siempre abierta, entra todo el mundo como en su casa

También varios de los profesionales coincidieron en valorar positivamente las instalaciones y el mobiliario considerándolo digno y moderno:

–espacio digno, en el sentido de que es funcional, limpio, moderno, no es un espacio deteriorado

–es un espacio agradable, aunque los pacientes tengan que vivir en un sitio inmundo, también tienen derecho a que su espacio sea lo más digno posible en un centro sanitario

–La remodelación que se hizo en un espacio vacío del psiquiátrico muy degradado, y vino una arquitecta que tuvo 

más institucionales, en un piso puede haber un funcionamiento institucional, en un CPRL puede haber un funcionamiento institucional…

–El hecho de que esté integrado en un hospital psiquiátrico dificulta que el paciente se desvincule de la institución, del entorno hospitalario.

–encuentro muchas ventajas a los recursos que tiene el hospital y sería imposible articular estos servicios en otro lugar

Otro aspecto positivo que se destacaba era la centralidad del dispositivo, por su ubicación próxima a tantos servicios (unidades de rehabilitación, de larga estancia, hospital de día, unidades de salud mental, centro de salud de atención primaria, incluso la unidad de agudos del Hospital de Conxo)

–Habría que darle una entidad dentro del servicio de psiquiatría, para mantener viviendo a gente con estas dificultades, tendría que ser un servicio clave.

–En este momento digamos es un espacio que está articulando este hospital parcialmente reformado entre lo institucional y lo comunitario. Me parece un lugar clave y que en estos momentos quizás deba estar aquí

En otras de las categorías identificadas como la continuidad asistencial o la accesibilidad del dispositivo también aparecieron discrepancias.

Personal

Se identificaron varias categorías en referencia a características presentes en el personal actual y que serían deseables en nuevas incorporaciones, en las que parecía subyacer, con varias menciones, la discusión sobre si eran innatas o adquiridas, y, en el caso de ser adquiridas, si lo eran a través del estudio o de la 

apuntaban a falta de coordinación interna o de liderazgo que eran debilidades del dispositivo. También la coordinación con otros dispositivos sanitarios o con las asociaciones y la relación con servicios sociales comunitarios resultaban difíciles, condicionando los cuidados a los pacientes.

RESPUESTAS DE LOS PACIENTES

Respondieron 20 de los pacientes del Centro de Día. Se identificaron diferentes temáticas que es posible considerar en parejas tales como salud/tratamiento, libertad/coerción o necesidades materiales/necesidades emocionales (Figura 1).

Si bien las entrevistas fueron menos profundas y no se hicieron con una persona externa al equipo, lo que pudo condicionar las respuestas, son llamativas las discordancias con el contenido de las entrevistas de los profesionales. Mientras en las respuestas de los profesionales se destacaba el soporte material (incluida la comida), los pacientes son muy críticos con este aspecto. Podríamos plantear distintas explicaciones para esta consideración (además de lo monótono de los menús hospitalarios). También llama la atención el énfasis puesto por los pacientes en la atención a su salud y el tratamiento. Los profesionales nos hemos extendido menos en considerar estos aspectos de la oferta del Centro de Día (se sobrentiende), vemos muchas más necesidades; ellos ven quien les da la solución, que somos los sanitarios. O entienden mejor que al final todo tiene que ver con la salud y el tratamiento.

La importancia otorgada a la compañía sí va en la línea de factores identificados en la entrevista a profesionales como el trato, las características del personal, la familiaridad, la cercanía y el vínculo relacional

Otro contraste llamativo es que, a pesar de que la flexibilidad, el respeto, la negociación o la apertura son destacadas por los profesionales como señas de identidad del Cetro de Día; los 

CONCLUSIONES

La metodología cualitativa demostró su utilidad a la hora de conocer el funcionamiento de los servicios de atención a personas con TMG y los entresijos de su actividad, en concreto el del Centro de Día del Hospital Psiquiátrico de Conxo.

Tras este análisis nos planteamos elaborar una guía de acogida al personal nuevo que se integre en el equipo de Centro de Día, lo que parece prioritario para mantener las señas de identidad del dispositivo y su eficacia. Además,  se refuerza la idea de que es necesario realizar actividades formativas para todo el personal, en las que al margen de habilidades técnicas o conocimientos teóricos, se produzca una transmisión de la filosofía de trabajo y del compromiso con un trato respetuoso a los pacientes.

También, con la información obtenida, podremos transmitir a otros equipos los elementos esenciales de nuestro trabajo y divulgar nuestra experiencia.

BIBLIOGRAFÍA

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3. DURÁN MASEDA, M.J.; PAZ SILVA, E.; PORTILLO DíEZ, J. “Centro de Día como medio para evitar ingresos”. Revista Gallega de Psiquiatría y Neurociencias. 2012; 10:21-13.

Comparativa de datos asistenciales del Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario de la Red de Salud Mental de Bizkaia, comarca Uribe, en 2016.

Ampliación del Equipo

Uribe region (Bizkaia) Assertive Community

Treatment Team results in 2016

Beatriz Rodríguez Paz

Psiquiatra de la Red de Salud Mental de Bizkaia.

Correspondencia: beatrizrodriguezpaz@gmail.com

RESUMEN

El Programa de Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC) en la Red de Salud Mental de Bizkaia (RSMB), está conformado por cuatro equipos multidisciplinares para la atención de pacientes con Trastorno Mental Grave (TMG), distribuidos por comarcas, además de un equipo para atención a personas sin hogar. El Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario (ETAC) es un dispositivo eficaz, junto con otras alternativas a la hospitalización y dispositivos residenciales socio-sanitarios, para el desarrollo del modelo comunitario siendo además sus costes una demostración de uso eficiente de los recursos y con una reducción significativa de las necesidades de hospitalización. En noviembre del 2015 a la vista de dichos datos, la Red de Salud Mental de Bizkaia da un impulso a sus equipos dotándoles de más personal (otra DUE por equipo y un trabajador social a tiempo completo). El objetivo es evaluar la actividad asistencial de uno de los TAC, el de comarca derecha, desde la ampliación del equipo.

Palabras clave: Tratamiento Asertivo Comunitario, prestación de atención de salud integrada, calidad de la atención de salud, servicios comunitarios de salud mental.

Los Equipos de Tratamiento Asertivo Comunitario (ETAC) se desarrollaron en EE.UU. en los años 70, con el objetivo explícito de ofrecer soporte comunitario de muy alta intensidad para pacientes graves dados de alta de unidades hospitalarias (2,3). Su objetivo fundamental es el de mantener a los pacientes en contacto con los servicios, evitar abandonos de tratamiento, mejorar la integración comunitaria y evitar hospitalizaciones. Los ETAC se han impuesto como modelo estándar de asistencia comunitaria de alta intensidad para personas con enfermedad mental grave en buena parte de los países con sistemas sanitarios de atención a la salud mental avanzados (4). En España, los ETAC se han ido implantando de forma progresiva en diversas comunidades, implantación liderada por los Servicios Asturianos de Salud Mental desde hace más de diez años con el llamado “modelo Avilés” (5).

En Bizkaia los ETAC comienzan en el año 2008 en el Hospital de Zamudio con un equipo a cargo de 30 pacientes, desplegándose posteriormente en 2011 a todo el territorio bizkaiano, contando el programa en 2016 con cuatro ETAC, un equipo por comarca, y un programa de asistencia psiquiátrica a personas sin hogar.

EL ETAC es un dispositivo eficaz, junto con otras alternativas a la hospitalización y dispositivos residenciales socio-sanitarios, para el desarrollo del modelo comunitario siendo además sus costes una demostración de uso eficiente de los recursos, con una reducción significativa de las necesidades de hospitalización (6).

En vista de estos datos, en noviembre de 2015, la RSMB da un impulso a sus equipos ampliando los recursos humanos en una DUE más por equipo y pasando a estar el trabajador social a tiempo completo.

Los principios del equipo de tratamiento asertivo comunitario:

1. El lugar de atención es la COMUNIDAD. Al centrar la atención 

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es evaluar la actividad asistencial de un ETAC, comarca Uribe, durante el año 2016 tras la ampliación de recursos humanos del mismo realizada por la RSMB.

DESCRIPCIÓN

En noviembre de 2015 nuestro equipo amplía su plantilla con otra enfermera y un trabajador social a tiempo completo. Así a partir de dicha fecha contamos con psiquiatra, dos DUE, monitor/auxiliar y trabajador social. El horario de atención es de 8.00 h. a 16.30 h.

El perfil de pacientes incluidos en el programa comprende una edad entre 18-65 años con un diagnóstico de Trastorno Mental Grave, fundamental mente psicosis esquizofrénicas y afectivas. Presentan antecedentes de mala adherencia al tratamiento comunitario estándar y una historia de hospitalizaciones repetidas, abandonos reiterados del tratamiento y/o un funcionamiento psicosocial precario.

RESULTADOS

Analizamos a continuación los datos asistenciales de 2016 comparándolos con los datos de los tres años previos.

Procedencia de las derivaciones:

Asimismo, cada vez son más los dispositivos pertenecientes al sistema vasco de salud que derivan pacientes al ETAC. Esto se debe sobre todo a la labor de difusión que se ha llevado a cabo por los responsables de los ETAC dentro de la RSMB para su conocimiento.

Número de ingresos:

En cuanto al número de ingresos/ año tras la derivación, cabe señalar que a pesar del aumento de usuarios del ETAC, el nº de ingresos no se ha visto incrementado: apoyando este dato a los presentados con anterioridad y que postulan a los ETAC como dispositivos eficientes frente a la hospitalización (6).

CONCLUSIONES

EL ETAC es un dispositivo eficaz, junto con otras alternativas a la hospitalización y dispositivos residenciales socio-sanitarios, para el desarrollo del modelo comunitario siendo además sus costes una demostración de uso eficiente de los recursos y con una reducción significativa de las necesidades de hospitalización. Por ello, desde la RSMB se ha dado un impulso a este tipo de servicio. Con la ampliación del ETAC Uribe Kosta, en concreto, se ha conseguido una significativa reducción de lista de espera y mayor accesibilidad a dicho recurso produciéndose mayor número de derivaciones desde un abanico más amplio de dispositivos. A pesar de que desde el ETAC Uribe Kosta se presta atención a pacientes con distintos diagnósticos dentro del espectro del TMG, la categoría 

5. MARTíNEZ JAMBRINA JJ. “El modelo Avilés para la implantación del tratamiento asertivo comunitario”. Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria 2007; 7(2):147-159

6. PEREIRA RODRíGUEZ, C. URIARTE URIARTE, J.J. MORO ABASCAL J. MARTíNEZ CORRAL, FCO.J. Assessment of assertive community treatment in the Bizkaia Mental Health Services/Evaluación del tratamiento asertivo comunitario en la Red de Salud Mental de Bizkaia. International Journal of Integrated Care. Vol 12, May 2012.

grupo control (n=9) no recibe entrenamiento específico. Se realizó una evaluación previa y posterior a la intervención, aplicando las pruebas de identificación de emociones faciales (Ekman 60 y ER40), la Escala de Síntomas Positivos y Negativos (PANSS) y el Test breve de Inteligencia (K-BIT). Resultados: El grupo intervención presenta una mejoría estadísticamente significativa en la puntuación total de Ekman 60 (p=0.024) y ER40 (p= 0.011). El grupo control no presenta variaciones pre/post intervención. Discusión: El entrenamiento en imitación de emociones faciales puede mejorar el reconocimiento emocional en pacientes con esquizofrenia. Esperamos poder confirmar estos resultados preliminares en un futuro ECA.

Palabras clave: Imitación de emociones faciales. Esquizofrenia. Neuronas espejo. Entrenamiento online. Reconocimiento facial.

ABSTRACT

Emotional recognition is impaired in patients with schizophrenia. The disruption of the rapid facial mimicry in schizophrenia has been demonstrated and it is hypothesized that a dysfunction in the mirror neuron system (MNS) may be related to the impairment in emotional recognition. Some authors have demonstrated the effectiveness of facial imitation in vivo to improve the recognition of facial emotions. The aim of this study was to assess the applicability as well as to obtain preliminary data on the efficacy of an online training in imitation of facial emotions in improving emotion recognition in patients with schizophrenia. Participants and method: A pilot study was conducted with 19 patients with schizophrenia distributed in two groups: intervention group (n = 10) recruited from the psychosocial care centers Albores (Lugo) received online training in imitation of facial emotions, included in e-Motional Training® for 4 months, 60 min. per week (divided into two sessions). The control group (n = 9) does not receive specific training. A previous and post-intervention evaluation was performed, applying the tests of identification of facial 

anómalo de caras (8) y más recientemente la relación con el sistema de las neuronas espejo (9).

Mientras estudiaban la corteza premotora en el macaco, Rizzolatti y colaboradores descubrieron un sistema de neuronas en el área F5 que se activaba no sólo cuando el mono realizaba una acción, sino también cuando observaba al investigador realizar una acción similar (10,11). Denominaron a este sistema el sistema de neuronas espejo (MNS), que entre otras cosas son las que nos permiten imitar a los demás en sus gestos y acciones (como si fuera un espejo) y también son las que nos permiten ponernos en el lugar del otro y sentir sus emociones. Las neuronas espejo son la prueba fisiológica de la existencia de la empatía.

Aparte de la imitación, se ha propuesto que las neuronas espejo juegan un papel fundamental en el reconocimiento y la comprensión del significado de las acciones de los demás (12). Ramachandran, en su último libro The tell-tale brain (13), afirma que estas neuronas interpretan la mente del otro, determinando qué se propone hacer, de tal forma que las neuronas espejo participan en procesos empáticos y percepción de intenciones ajenas. A Ramachandran le gusta llamarlas “neuronas Gandhi” o “neuronas de empatía” porque sirven para borrar la separación entre el yo y el Otro.

El contagio emocional es el fenómeno en la comunicación verbal y no verbal mediante el cual los individuos reflejan automáticamente las expresiones faciales y los estados de ánimo de los demás. Según Hatfield et al. (14), el proceso comienza con la percepción de las expresiones faciales de los otros, a lo que le sigue la imitación del observador en forma de movimientos encubiertos, rápidos e involuntarios (conocido como mímica facial rápida). Se cree que el efecto de la mímica facial rápida es una retroalimentación aferente que induce la emoción percibida en el observador, un requisito potencial para la experiencia de la empatía.

El grupo control (n=9) no recibe entrenamiento específico.

Se realiza una evaluación previa y posterior a la intervención aplicando la siguiente batería de pruebas: Ekman 60 Faces Test (Ekman 60), Penn Emotion Recognition Task (ER40), Escala de Síntomas Positivos y Negativos (PANSS) y el Test breve de Inteligencia (K-BIT).

Para iniciar el entrenamiento el paciente accede a la página web www.emotionaltraining. comy se registra con un nombre de usuario y contraseña. Al iniciar la sesión se dirige al apartado juegos, en el que está incluido el módulo de mímica. Para el entrenamiento en imitación de emociones faciales se utiliza un software de reconocimiento de emociones faciales de Sightcorp, gamificado por el equipo investigador. El software detecta los rostros y mide la intensidad de cada expresión facial en las seis emociones básicas de Ekman (alegría, tristeza, ira, sorpresa, miedo y asco) en tiempo real mediante el uso de una webcam. Además se inserta una etiqueta de audio que se reproduce automáticamente, así el paciente oye la instrucción del tipo de emoción que se elicita mientras se produce la imitación. e-Motional Training® ofrece al paciente la oportunidad de jugar estableciendo un feedback inmediato con él, al asignar valores a la precisión de la imitación (intervalo de medida 0-10) hasta alcanzar la exactitud imitativa e ir corrigiendo los fallos que puedan aparecer durante la sesión, de tal manera que refuerza el que el paciente juegue (Fig.1).

RESULTADOS

Los pacientes en el grupo intervención presentaron una mejoría estadísticamente significativa en la puntuación total de Ekman 60 (p=0.024) (Fig.2) y ER-40 (p=0.011) (Fig.3).

El grupo control no muestra variaciones en la evaluación del reconocimiento de emociones faciales pre y post-intervención.

TSOI D. T., LEE K.-H., KHOKHAR W. A., MIR N. U.,. SWALLI J. S, GEE K. A., PLUCK G., AND WOODRUFF P. W. R (2008). “Is facial emotion recognition impairment in schizophrenia identical for different emotions? A signal detection analysis”. Schizophr. Res. 99 (1–3), 263–269.

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HATFIELD, E., CACIOPPO, J. T., & RAPSON, R. L. (1994). Emotional contagian (studies in emotion & social interaction). New York: 

Fig. 1. Módulo entrenamiento en imitación de emociones faciales

¿Autobiografías, Patobiografías o

Autopatobiografías?

Autobiographies, Pathobiographies

or Autopathobiographies?

Santiago Agra Romero. Psiquiatra USM III - Conxo

Complexo Hospitalario-Universitario de Santiago

Correspondencia: santiago.agra.romero@sergas.es

RESUMEN

La reciente publicación de una autobiografía (“Yo no soy la señorita Chevalier. Memorias de una loca”) sirve de pretexto para resaltar la importancia de este género histórico-literario como complemento en la formación del profesional de la salud mental.

Palabras clave:

Autopatobiografía - Salud mental - Formación.

ABSTRACT

The recent publication of an autobiography (“Yo no soy la señorita Chevalier. Memorias de una loca”) serves as a pretext to highlight the importance of this historical and literary genre as a supplement to the training of mental health professionals.

Key words:

Autopathobiography - Mental health - Formation.

INTRODUCCIÓN

Según el programa elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad y aprobado por la Secretaría de Estado de Universidades e Investigación del Ministerio de Educación y 

malogrado Luís Martín-Santos con “Tiempo de silencio” (5) y “Tiempo de destrucción” (6); Samuel Shem (seudónimo de Stephan J. Bergman) y “La casa de Dios” (7) o “Monte Miseria” (8) o también Irvin D. Yalom con “El día que Nietzsche lloró” (9); hasta hace no mucho tiempo incluso un laboratorio farmacéutico de ámbito nacional patrocinaba un concurso de relatos entre los profesionales de la Psiquiatría. Psiquiatras como personajes literarios aparecen en el cuento de E.A. Poe (10), en donde nos explica el método terapéutico del Dr. Tarr y del Profesor Fether (Dr. “Alquitrán” y Profesor “Pluma”, respectivamente; la elección de los nombres no es casual) o en cuentos circulares como “El alienista” (11) de Machado de Asís o “El pabellón nº 6” (12) de A. Chejov; Ramón y Cajal escribió sus “Cuentos de vacaciones” (13) sin otra pretensión literaria más que la de entretener. La novela como género literario tampoco es ajena a las modas psiquiátricas y así vemos como el psicoanálisis se cuela en las obras de Italo Svevo y “La conciencia de Zeno” (14), del año 1923 en la que Zeno cuenta su vida por recomendación del psicoanalista que lo trata para dejar de fumar o en la obra más actual de Phillip Roth cual es “El lamento de Portnoy” (15).

Hay novelas en las que la patología mental juega un papel destacado como en “El licenciado Vidriera” (16) de Cervantes siguiendo por Rosalía de Castro y “El primer loco (cuento extraño)” (17), datado en 1881, el cual premonitoriamente transcurre en el convento ubicado en el entonces ayuntamiento de Conxo, convento que se transformaría en Sanatorio Psiquiátrico en julio de 1886, mes y año del fallecimiento de la autora. En “El hospital de la transfiguración” (18) Stanislaw Lem describe las tribulaciones del Dr. Stefan Trzyniecki en un hospital psiquiátrico en tiempos de la ocupación nazi; Ken Kesey y la renombrada y cinematográfica “Alguien voló sobre el nido del cuco” (19); George Cockcroft (alias Luke Rhinehart) y su sobrevalorado “El hombre de los dados” (20); Torcuato Luca de Tena y “Los renglones torcidos de Dios” (21), con la particularidad del ingreso voluntario del propio escritor para 

instituciones (una de las primeras publicaciones de este tipo se remonta al año 1850 cuando un grupo de enfermas ingresadas en el New York State Lunatic Asylum de Utica empezó a editar “The Opal” (32). Ejemplos más recientes y próximos los tenemos en las editadas en los Sanatorios psiquiátricos de Toén o Conxo, o los más elaborados Cahiers pour la folie que se publican en Francia sin interrupción desde el año 1970.

La reciente publicación del libro “Yo no soy la señorita Chevalier. Memorias de una loca” (33), sirve como ejemplo de la capacidad del enfermo mental para contar su historia de forma autobiográfica: Hersilie Rouy (1814-1881), ingresada contra su voluntad a lo largo de 14 años (septiembre 1854 - noviembre 1868) en diferentes hospitales psiquiátricos franceses, con nombre distinto (“señorita Chevalier”), atrapada dentro del diagnóstico de “monomanía” según Esquirol (34):…a pesar de lo irracional que sean sus actos, los monomaníacos siempre tienen argumentos más o menos plausibles para justificarlos, de tal forma que uno podría decir de ellos que son locos razonantes (des fous raisonnables)”. Pues bien, Hersilie Rouy, a través del relato de sus vicisitudes para recuperar su nombre, su libertad y reparar las injusticias con ella cometidas, nos permite conocer de forma simultánea y de primera mano las características de la psiquiatría (francesa) de la época (ingreso arbitrario, desamparo, funcionamiento de los hospitales psiquiátricos, relación médico-enfermo, los tratamientos aplicados, etc.), es decir, la psiquiatría desde dentro, contada desde el punto de vista del paciente (señalar la habilidad de la “señorita Chevalier” para conseguir papel y escribir las cartas con su propia sangre a falta de tinta, cartas que llevaba prendidas en el interior de sus ropas. Por las mismas fechas pero en el Hospital Estatal de Illinois, Elizabeth Parker, durante su forzado ingreso, enviaba notas dentro de las prendas que confeccionaba para sus hijos…).

– La entrevista autobiográfica

– Cartas, memorias de tipo administrativo, boletines de notas, etc”.

Como vemos, la definición restrictiva resulta demasiado restrictiva pues atiende a un único aspecto de la persona mientras que la definición amplia es demasiado difusa. Por tanto, ¿qué ocurre cuando una persona relata partes de su vida (más o menos extensas, incluso con alteración del orden cronológico) y el relato tiene que ver con padecer una enfermedad (psiquiátrica o somática) y que puede dar cabida a valoraciones, opiniones, etc., por parte de terceras personas (familia, amistades, profesionales de la salud, periodistas, etc.) con independencia del medio utilizado ya sea oral ya sea escrito? Carecemos de término en castellano no así el idioma inglés en el que coexisten dos: “autopatografía” y “autopatobiografía”, que pueden definirse como “relato retrospectivo que una persona real hace de un determinado período de su vida, más o menos extenso, a partir de sus recuerdos o vivencias de su padecimiento (sería la autopatobiografía en sentido estricto y que podemos denominar como “autopatobiografía individual”), pero también puede incorporar información clínica, comentarios, valoraciones, opiniones, críticas, etc., por parte de terceras personas (familia, profesionales, amistades, periodistas, etc.) que hayan tenido alguna relevancia sobre la persona y/o los hechos relatados” (lo que podría denominarse “autopatobiografía compartida”). Por tanto y a falta de validez, consenso o desacuerdo sobre la idoneidad del término y con el fin de no desvirtuarlo según la utilización por parte de los autores revisados, donde está escrito “autobiografía” debería leerse “autopatobiografía” ya sea de autoría personal ya sea compartida.

Los primeros estudios de autobiografías fueron llevados a cabo por Sommer y Osmond (36) quienes, como continuación de sus 

siglo XV y agrupadas en cuatro apartados: primero, relatos personales de locura escritos por los propios supervivientes (serían las verdaderas “autopatobiografías”); segundo, relatos escritos por los familiares; tercero, antologías, análisis narrativo y crítico; cuarto, relación de páginas web. Es tal el número de autobiografías registradas que dicho catálogo abarca prácticamente todos los diagnósticos psiquiátricos. Con respecto al tercer apartado, señalar que incluye la nada desdeñable perspectiva de género como es el estudio de la enfermedad mental desde el punto de vista de la mujer, un aspecto poco abordado que cuenta con las notables aportaciones de Geller y Harris (41) y Hubert (42), a las que hay que añadir las de Chesler (43), Showalter (44), Appignanesi (45) y Wilson (46).

La mencionada bibliografía de Hornstein et al. (40) también se nutre de lo editado por Chipmunka Publishing-The Mental Health Publisher (chipmunkapublishing.co.uk) la cual, desde su fundación hace diez años por un enfermo mental, Jason Pegler, ha publicado hasta la fecha 1500 títulos pertenecientes a más de 600 autores (también dispone de catálogo de libro electrónico de descarga libre).

Clasificación:

Por nuestra parte y con fines meramente expositivos clasificamos las auto(pato)biografías de la siguiente manera: históricas (hasta finales del siglo XIX); actuales (siglos XX y lo que llevamos del XXI); noveladas y mixtas o compartidas.

A – Auto(pato)biografías “históricas”

El género autobiográfico se considera iniciado según los expertos, al menos en lengua inglesa, por Margery Kempe (c. 1373 - c. 1440); su interés radica no solo en su carácter fundacional sino también por contener el relato de lo que podríamos diagnosticar como psicosis post-parto tras el nacimiento del primero de sus catorce hijos en el año 1436. 

B – Auto(pato)biografías “actuales”

Son las más numerosas y variadas. Entre ellas podemos mencionar las de Clifford W. Beers (53), quien después de haber permanecido ingresado durante varios años fundó en 1909 el todavía vigente “Mental Hygiene Movement”. El periodista y explorador William Seabrook (54) y su estancia manicomial voluntaria durante ocho meses para curar su alcoholismo en 1933; Flora Rheta Schreiber (55) y Cameron West (56) nos cuentan sus vicisitudes como personalidades múltiples. La periodista Elizabeth Wurtzel (57) y los escritores William Styron (58) y Andrew Solomon (59) nos relatan en primera persona su proceso depresivo. Un caso más que interesante es de la enfermera psiquiátrica Clare Marc Wallace, diagnosticada de esquizofrenia y su paradójica ausencia de conciencia de enfermedad mental (60); Donna Williams (61) y su lucha contra el autismo; en palabras de la propia autora “…es una historia sobre aprender a construir algún lugar a partir de ningún lugar y un alguien a partir de un nadie…”. Susanna Kaysen (62) y su trastorno borderline de la personalidad (criterios DSM-I, vigente hasta el año 1968) aderezando el relato con varios informes clínicos. Entre los bipolares se encuentran Kate Millet (63) y las consecuencias del abandono del tratamiento con litio y también Kay Redfield Jamison (64), profesora de psiquiatría del Johns Hopkins Medical School y defensora del litio; Louis Althusser (65) y su psicosis confusional aguda en el transcurso de la cual estranguló a su esposa; la joven chilena Práxedes Valdivieso (66) y el error diagnóstico que desde su infancia marcó su vida. Entre los diagnosticados de esquizofrenia mencionar a Janet Frame (67, 68), la profesora adjunta de Psiquiatría Elyn R. Sacks (69) (dosis altas de antipsicóticos + terapia de grupo + terapia individual tres días a la semana) o William Jiang (70) como ejemplos de lucha por superar una enfermedad de tan funesto pronóstico. Si bien los “Sucesos memorables de un enfermo de los nervios” del magistrado Schreber (71) no se pueden etiquetar de propiamente autobiográficos por referirse a un período muy concreto de su vida, aprovechamos la oportunidad para mencionarlos por su importancia y trascendencia.

quien nos cuenta su adolescencia como esquizofrénica jalonada con intentos de suicidio, ingresos (“a quiet room” o “la habitación tranquila” que da título al libro), TEC, etc., mientras Amanda Bennet (81) aporta e intercala lo vivido por familiares y amigos así como partes del historial clínico.

Menos frecuente es el caso de la colaboración entre familia y paciente; sirvan de ejemplos la de los hermanos Jay y Robert Neugeboren (82); la de Sheila Harvey (83) compartida por esposo, hijos y psiquiatras o el de Michael Greenberg y el debut de la enfermedad de su hija (84). El joven Henry Cockburn (85), su padre Patrick (corresponsal de guerra), su madre, su hermano y otros familiares nos relatan los cambios que sufrieron sus vidas por la esquizofrenia del primero y lo mismo podemos decir del matrimonio formado por el excelente saxofonista de jazz Art Pepper (tóxicos, cárcel, psicopatía, etc.) y Laurie, su esposa y redentora (86).

Por la parte que nos toca, a caballo entre la autobiografía y el impacto de la enfermedad mental propia y/o de familiares de profesionales de la salud mental, procede citar la edición de Stephen P. Hinshaw (87).

¿Por qué escriben? Intencionalidad

Si variadas son las épocas, las personas, los testimonios o los diagnósticos, variadas son también las intenciones con que fueron escritas. Para Franck (88) el contar historias (storyteller) puede servir para ayudar a las personas a afrontar y manejar sus enfermedades y clasifica aquellas en tres grupos: las historias de restitución, son las más frecuentes pero la enfermedad aparece solamente de forma transitoria; las historias de caos: incrustadas en la crisis de la enfermedad pero no pueden ir más allá de esta fase; las historias de búsqueda: hablan del sufrimiento y están motivadas por la creencia de la persona de que algo se puede aprovechar de la experiencia. Según este autor las historias de restitución y búsqueda son las 

al tratarse de diferentes autores con diferentes patologías y diferentes épocas no podemos decir que exista una finalidad común o única en su publicación. Sin embargo, en todas ellas subyace una motivación profunda y encomiable cual es la voluntad de sanar, de superar la enfermedad, no resignarse ante la adversidad y si para conseguirlo es necesario salir del anonimato y hacer público el sufrimiento…

¿Para quién escriben?

Tampoco hay un único destinatario: al público en general, a los directores de hospitales, a los propios psiquiatras (pero no para agradecer…), a las autoridades (gobernantes, jueces, etc.), a los familiares, a sí mismos (reconstrucción vital, no olvidar)…

¿Cuándo escriben?

En general los relatos autobiográficos están escritos en los intervalos de mejoría o en fase de post-crisis, es decir, cuando la persona se encuentra o bien en plenitud de facultades o bien la enfermedad no se manifiesta de forma tan grave que perturbe las funciones psíquicas superiores imprescindibles para tal cometido. Es esta la razón por la que la práctica totalidad de los relatos autobiográficos no son editados como “diarios” y si acaso alguno lo hace es más bien como recurso estilístico que como secuencia temporal propiamente dicha.

Con respecto a la lucidez o integridad psíquica de los enfermos escritores nos puede servir de ejemplo MacLennan (90) quien analiza la obra de varios poetas: Thomas Hoccleve, Torquato Tasso, James Carkesse, John Bunyan, George Trosse, William Cowper, John Clare y Gérard de Nerval. quien quiera adentrarse en el tema puede recurrir al estudio de A. Ludwig (91), estudio basado en 2200 biografías publicadas entre 1960 y 1990 correspondientes a 1004 personajes famosos.

a veces desastrosas para el paciente. Sirvan de ejemplo las descripciones contenidas en “El pozo de las serpientes” (73) propias de los manicomios de años 50 del siglo pasado o, más recientemente, la crónica escrita por Jay Neugeboren y su hermano Robert (82): múltiples ingresos forzosos, cambios de tratamiento psicofarmacológico, frecuentes cambios de psiquiatra; decisiones equivocadas, opiniones y abordajes contradictorios; promesas incumplidas; “fatalidad bioquímica” (la enfermedad mental es una alteración bioquímica del cerebro, por tanto…); asistencia extrahospitalaria deficiente e insuficiente y descoordinada, etc. Otro tanto se puede decir de las vicisitudes de la familia Cockburn (85) atrapada por los cambios en la asistencia psiquiátrica de la Inglaterra de los años 80-90 del pasado siglo (cierre de manicomios, dispositivos extrahospitalarios precarios, insuficientes, descoordinados, personal desmotivado…), etapas no tan lejanas para alguno de nosotros.

Utilidad

Con respecto a su utilidad práctica ya en 1974 Buckley y Sander (93) proponían recurrir a ciertas autobiografías de pacientes como materia de estudio en la formación de especialistas en salud mental: Sigmund Freud y “El hombre de los lobos” (94) así como los ya citados “Sucesos memorables de un enfermo de los nervios” del magistrado Schreber (71); “A mind that found itself “de Clifford Beers (53) y “I never promised you a rose garden” (74). Por su parte, el citado Sommer (95) va más allá e incluso recomendaba hacer una selección de las mismas como coadyuvante de la psicoterapia.

En otro orden de cosas también podemos añadir su utilidad como ejercicio de autocritica y de aprendizaje de errores (propios y ajenos) pues hay que tener en cuenta que lo relatado por algunas de las más recientes (la transformación de la asistencia, la primacía del interés económico sobre el asistencial, etc.), lo estamos padeciendo en la actualidad.

CONCLUSIONES

La amplia variedad de las experiencias personales vertidas en las mencionadas auto(pato)biografías nos ofrece un completo panorama de la historia de la psiquiatría desde todos los puntos de vista pues abarca desde el más íntimo y personal no solo por parte de quien sufre sino también de su entorno familiar más próximo (aportan información de primera mano) hasta la evolución de los diagnósticos (de la monomanía a la paranoia, por ejemplo), de los tratamientos biológicos (contención física, shocks de todo tipo, la psicocirugía, los psicofármacos, etc.) y psicoterapéuticos, la relación médico-enfermo contada desde el punto de vista del enfermo, la vida institucional con sus normas de funcionamiento, las relaciones entre estamentos implicados en la asistencia al enfermo mental, la transformación de los dispositivos asistenciales siempre bajo criterios económicos, la descoordinación/ disgregación asistencial, etc.; por tanto, los relatos auto(pato)biográficos son una fuente necesaria de conocimiento y aprendizaje que complemente la formación del Residente MIR o PIR o de cualquier trabajador de la salud mental, con independencia de lo acertado o no del término propuesto, autopatobiografía, o de la clasificación utilizada para la presente exposición.

Pero, si la bibliografía es extensa, inabarcable… ¿por donde empezar? Además de la bibliografía utilizada, sobre todo la referenciada por Hornstein et al. (40), otro buen punto de partida lo constituyen las antologías, entre las que podemos destacar las de Kaplan (98), Raymond queneau (99), Dale Peterson (100), Andre Blavier (101), Roy Porter (102), Basset y Stickley (103) o LeCroy y Holschuh (104). Pero a día de hoy no todos los pacientes escriben auto(pato)biografías y consiguen publicarlas por lo que habrá que buscarlas también en internet… en blogs… las llamadas “redes sociales”… porque si las consultas duran diez minutos…

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Hubo gabinete de Electroterapia tanto en el Hospital Psiquiátrico central de la región (Manicomio de Conxo, Santiago de Compostela, que se inaugura en 1885) como en algunos hospitales generales que comienzan a tener gabinetes o departamentos de electroterapia en las primeras décadas del siglo XX. Asimismo se ofertaba electroterapia tanto en gabinetes médicos privados especializados como en establecimientos balnearios y centros hidroterápicos que van apareciendo desde finales del XIX y dedicados a tratamiento de enfermedades “nerviosas” (neurológicas, neurosis, neurastenias, histeria…).

Palabras clave: electroterapia, siglo XIX, siglo XX, hospitales psiquiátricos, historia de la psiquiatría, Galicia.

ABSTRACT

A review on the use of electrotherapy in the treatment of nervous and mental disorders in psychiatric hospitals and medical practices in the region of Galicia (NW Spain) during the late nineteenth and early twentieth is performed. We reviewed the Psychiatric Conxo Archives (period 1885-1930), as well as publications and graphic sources of the time, private files and newspaper sources.

Conclusions: As in many European countries at that time, electrotherapy was publicized at the time as a major therapeutic innovation in Galicia of those years. There were cabinet electrotherapy both the central Psychiatric Hospital in the region (Manicomio de Conxo, Santiago de Compostela, which opens in 1885) and in some general hospitals begin to have cabinets or departments of electrotherapy in the first decades of the twentieth century. Electrotherapy also was offered both private medical cabinets specialized establishments and spas and hydrotherapy centers that appear in nineteenth century and dedicated to treatment of "nerves" (neurological, neurosis, neurasthenia, hysteria ...) diseases.